2021年4月9日 星期五

他山之石 可以攻錯 ——以色列的防疫經驗

以色列有一流的醫療水準,他們去年在抗疫方面的作為,也頗為世界各國矚目,尢其是全民疫苗施打的普及率,更是名列前茅。到四月三日為止,53% (四百八十多萬人)的以色列人已完成疫苗接種;58%(五百二十多萬人)已經打過至少一劑。

從防疫的角度來看,以色列和台灣有不少相似的地方,所以他們的防疫經驗對台灣特別有用,我們可以從中學習一些教訓。台灣是個島國,沒有陸地相連的隣國,出入境管制容易。以色列雖西有地中海,又和約旦、埃及、黎巴嫩相隣,但是據說,他們的邊界管控可以作到基本上只有一個入口。所以相對於很多國家,台灣和以色列的邊界都容易控制,不難鎖國。兩國都有相當好的醫療制度和水準,豐富的醫療能量以及卓越的公衞團隊。不但如此,政府的效率也都很好。台灣和以色列的面積都小(台灣:三萬六千平方公里,以色列兩萬一千平方公里)。台灣人口為以色列(九百多萬)的兩倍,人口密度也較高(台灣是每平方公里652人,以色列400人)。以色列人口的組成相當複雜,有信仰和生活習慣差異頗大的猶太教、回教和基督教(以及各宗教中不同的教派),台灣則較為單純。

以下我想介紹以色列對抗武漢肺炎的經歷。主要是參考訪問Eran Segal 博士、一個實際參與以色列抗疫工作的科學家的紀錄。

其實,以色列的疫情比台灣嚴重。截至3/31,以色列有83萬(台灣1,045)確診,6,236死亡病例(台灣10)。他們經歷了三次鎖國,防疫工作也犯過了一些錯誤,但是他們都能很快的發現並迅速的改正。

疫情第一波及第一次封鎖:
以色列疫情的第一波並不嚴重,Segal 博士認為這要歸功於關閉邊境。以國對境外疫情的反應很快,早在1/26就勸阻國民如必要不要去中國,四天後就停止所有中國航班入境,2/17禁航令就擴大到泰國、港澳和新加坡的班機。2/26呼籲停止國外旅行。以國的頭四個病例都是境外移入。兩個鑚石公主號遊輪的乘客,在船上隔離兩周後於2/21在以色列確診。另兩個病例是夫婦,從義大利返國。很快的在二月底、三月初,群聚感染就由一家玩具店暴發。對境內的抗疫措施,以色列也進行得很積極。剛在世衛組織宣稱新冠肺炎為大流行病(pandemic)之前,以國開始防疫措施,如十四天居家自主隔離(3/9 所有入境以色列人,3/13所有入境外國人)、控制群聚人數(3/10規定少於一千人,隔天馬上改為一百人,3/15降低為十人以下),保持社交距離、用手機資料進行接觸追查,強制帶口罩的要求等等,和台灣沒有什麼不同。防疫的規定並非同一時間出爐,也非一成不變。隨著病情的變化,甚至極端的氣候(如5/19熱浪來襲,戶外戴口罩的命令暫停一周)機動的調整規定。不同宗教的節日,如猶太教的逾越節(passover)和回教的齋月(ramadan),都有適應特有宗教活動的防疫要求。發現疫情嚴重的城市,封鎖的尺寸也會很快收緊。3/19以色列政府宣布進入緊急狀態(state of emergency),使之前宣布的各種防疫措施有可執行的法律依據。更進一步,公布了限制人民行動、宗教集會、娛樂和非必要公商營業活動的一些規定。可以說這是以國的第一次封鎖(lockdown)。到逾越節時更下令全國性封鎖三天,所有城市間交通封閉,人民不得離家一百米以上。

在第一波疫情到達時,以國的政局並不穩定,2008年12月政府解散後,以色列有過三次大選。瘟疫開始時,在位的是過渡時期的看守內閣,民眾也有反對限制人民活動自由的示威和訴訟。不過最高法院支持政府的防疫措施。Segal 博士論為以色列的第一波相當輕微。民間有很大的壓力要解封,政府也擬定了幾個指標,達到某個指標,就可解除那些禁令都有計劃好。4/24起就開始解封。

第二波及第二次封鎖:
人算不如天算,雖然政府有事先規劃撤除鎖國的條件和步驟,但也許還是解除得太快,六月底染病人數就開始增加,政府知道疫情破口在那裡,但是由於各種政治原因,無法在那些區域施行更嚴格的限制,或乾脆完全封鎖。面臨連續兩周新確診人數的增加,在7/6首相宣布新一輪的社交距離等防疫新規則,7/17更進一步的發出封鎖健身房、酒巴、餐廳等非必要公共場所的命令。由於一些業者的反彈,政府撤銷了餐廳、游泳池沙灘等的限制。9/6內閣採用學者的建議,依疫情重輕,以交通號誌(紅、黃、綠)標記各市鎮的疫情狀況類別。封鎖的鬆緊照燈號而決定。9/10以色列成為世界上人均新冠肺炎感染最高的國家。九百多萬人口的國家,每日高達一萬人確診,收容新冠病患的加護病床的需求,已經逐漸逼近他們所預期的轉捩點(threshold),另一方面群聚高風險的猶太重要節日也將來臨,政府不得已在9/13下令為期三周的全國封鎖。第二次封鎖到10/18才按退出策略逐漸節除。當病例節節升高時,以國演算應付新冠肺炎所需的醫療能量,他們認為八百床是個重要的轉捩點。不過後來的研究顯示,遠在病床需要量達到五、六百床時,由於每日住院的病人很多,患者往往沒有受到最好的照顧,估計這段期間,百分之二十五的死亡病例,依他們的年齡和健康狀況,如果他們是在醫院病人負荷較輕時住院,他們就不致於病死。第二波除了偏高的死亡率之外,由於確診病例和住院病患都比第一波多,第二次的封鎖,控制疫情比第一次來得緩慢。

第三波和第三次封鎖:
歴史重演,反對封鎖,要求重啓的壓力很大,一方面在邊境管制方面也有缺失,第三波也很快的來臨。這時已經知道疫苗快要問世了。學者用他們的各種模式(models)計算,以為儘管他們的病例正在增加,只要可以有疫苗可打,流行曲缐可以壓平,不需要第三次封鎖。但是到十二月中旬,知道傳染力比較強的新病株(B.1.1.7)已經傳到以色列,他們以傳染力增加百分之五十來重新計算,結論是儘管疫苗的推動蠻快的,他們也不可能擊敗病毒的擴散。他們向政府建議第三次封鎖。

他山之石 可以攻錯,我想我們可以從以色列的抗疫經驗,學到以下幾點:1、邊境控制(鎖國)非常重要,不管境內疫情控制多好,瘟疫延燒全球的情況下,把病毒阻隔在境外,最為重要不過了。以色列邊境管控的成績好壞和第一波疫情輕微,但第三波較嚴重有關係。所以密切收集國際瘟疫流行的情報,尤其是公衛較差較差,最近兩次大流行病的源頭,而且又消息不透明,經常掩蓋疫情的對岸。該斷航時要快斷航,該採取入境隔離的旅客,要切實隔離。2、境內有效的隔離、封鎖也非常重要。時間點要抓對,太早封鎖或太晚開放,民生經濟可能受到不必要的損傷。太早開放,很明顯的造促成以色列的第二、三波疫火重熾。3,了解瘟疫流行的真相,做好模型演算,準確推算未來病情的演變,預估醫療資源是否足夠。時時檢討模型和是否吻合實際的演變,必要時修正模型或重新演算。以國認為他們因模型演算錯誤,造成一些本來可以避免的死亡病例。4,防疫措施要考慮到民情和郷土差異。局部、機動、適合時地特色的封鎖,可能比僵硬的全國封鎖較能在民主國家推行,對經濟的傷害也可能較小。像武漢/湖北的高壓甚至有時強暴的封鎖,我認為比以色列的方式差,而且不人道,在民主國家也行不通。5、避免政治因素干擾防疫工作,防疫單位的職務要受到尊重和保護。民主化而又多元的社會,由於意見眾多、共識難求、力量凝聚不易,防疫工作是會有些推行上的困擾。但是我們不可能因此而放棄我們的民主制度,我們要思考民主國家如何有效率的對抗瘟疫。以色列是個多元的民主國家,他們宗教、人種都比我們複雜,政黨多,政府的組成也因而較複雜。但是他們政策決定透明化,能接納專家的建議,謀求民眾的支持。他們犯過一些錯誤,也都能及時修正。整個說來,以色列的這場抗疫戰爭打得不錯。



2021年4月3日 星期六

岐視乎? 正當防衛考量乎?

一個月黑風高的夜晚,你獨自走在空盪盪的小路上,前面迎來的街角,昏暗路燈下,站一個把頭罩拉得低低的人。你的警覺心油然而生,你必須為你下一步要走的路徑很快做選擇。你開始為你的安全盤算,腦海裏迅速的做一些研判:這裡是你熟悉的安全社區,還是治安不好的陌生地帶? 街燈下的那個人是否可能來意不善?是否符合你心目中壞人的典型?他的年齡、衣著、姿態、甚至種族都有可能影響到你的選擇。你這時候的選擇無關岐視,你是在做一個正當防衛的考量。

生活中,我們常會面臨需要做選擇的時候。 大部分的選擇,既使有錯,也不會有多大的壞結果。但是有時一個錯誤的選擇,會導致嚴重的損失。 新冠病毒延燒全世界,個人/族群/國家都要做一些瘟疫流行以前從沒有面臨過的選擇。而且選擇如果不當,個人和社會所要付出的代價,有可能非常巨大。

疫苗的問世,使防疫工作多了一些重要的變數,也使我們面臨新的選擇項目。 在個人的層次,選擇比較單純,第一㒁選擇是要不要打疫苗,以目前的資料看來,打新冠病毒疫苗,也許比以往打流感疫苗的不良反應多一點,而且打後的免疫力可以維持多久還不清楚,但是施打疫苗的利遠大於弊,所以除了少數身體有特殊狀況的人之外都該打。至於第二個選擇,要打那一個疫苗,個人不太需要去操心,很多地區個人並沒有選擇餘地,而且歐美政府批准的四個(輝瑞、莫德那、嬌生和AZ)疫苗的效果和不良反應都相差不多。目前並沒有”head to head” (硬踫硬)的臨床試驗 (就是由由一個機構,根據同一個研究計劃來比較不同疫苗的好壞),實在是無法正確的評價那個疫苗比較好。

從國家的層次來看,全球各國致力施打疫苗之際,台灣正面對以下兩個特有的選擇:1,要不要進口在中國製造的新冠病毒疫苗? 2,如果我們對打過美國FDA或歐盟EMA核准疫苗的人,放寬其入境限制及縮短隔離時間,那麼對打過中國製疫苗的人,我們是否認同他們已經打過有效疫苗,可以安全的放鬆他們的入境限制? 

要回答上列的問題之前,我們要先了解台灣在全球抗疫舞台上的特殊地位。台灣的疫情控制做得很好,除了幾次規模不大、時間短的本土群聚感染之外,大多數的確診病例都是境外移入。優越的抗疫成績,使我們在繼往開來的防疫路途上,佔有獨特的強項,却也埋伏著不可避免的憂慮。目前,比起大多數疫情猖獗的地區,台灣需要施打疫苗的迫切性要小很多。不過正由於確診病例少,我們的免疫人口的比率也低,如果我們的免疫網有了顯著的破洞,後果不堪設想。雖然境外不少地方之新冠病毒疫情已經逐漸下降,但是有些地方確診病例數還在起起伏伏,可以說我們在可知的未來還無法排除這個隱憂。疫苗在世界各地的分配不均,有些富有國家搶先拿到超額疫苗,但不少國家卻爭取不到足夠的疫苗。台灣由於中國以疫苗為統戰工具的影響,疫苗採購,比大多數的國家面臨更複雜、更困難的關關卡卡。

1,要不要進口中國疫苗? 

我以為首先要參考現有的法規,核准疫苗在台上市的條件是什麼,我們應該早就有過先例。至於中國製造的幾個疫苗,有沒有符合台灣法規的要求,我們要信任有關機構(諮詢我們自己的專家後)所做的決定。我們要尊重政府批准疫苗使用的職權,因為他們要負責施打疫苗成敗以及整個防疾政策成敗的重大責任。

在分享個人對中國製疫苗的意見之前。我想先告訴大家一個真實的事,由這件事,也許我們可以了解中國疫苗公司不敢告訴我們的內在的問題。我有一個住北京的朋友,十月時就打了科興疫苗。奇怪的是在施打以前,公司要求打疫苗的人要保密,如無許可不能接受訪問,還特別強調,「在出入境申報及有關問詢,可不主動聲明⋯⋯,避免無故引起境外炒作」。(請見附圖)這些對接種疫苗的人,從沒有見過的要求,顯示出科興公司對自己的疫苗沒有信心,怕疫苗無效的例子被發現。

審核一個疫苗需要很多專業知識,以一個內科(不是感染科)醫師的訓練和經驗,疫苗並非我的專業,但是對用藥和醫療,我是比醫藥界外的人士有更多的經驗和理解。我會以下面幾點來幫助我評估一個牌子的疫苗:1、疫苗的產地和產地的藥安紀錄 (中國的食、藥安紀錄都不好);2,產地的藥品監督機構的紀錄,有無官商勾結,放水劣藥上市的歷史 (中國有食物藥品管理機構的領導,因受賄放水不良藥品上市,而被處極刑的紀錄);3、製造疫苗公司的技術、經驗、信用和紀錄;5,疫苗有沒有按步就班的經過世界認可的三期臨床試驗 (中國疫苗沒有);6、疫苗的研發、製造、臨床試驗、分配和運輸的過程是否合乎良好製藥標準;7、疫苗的效果和不良反應率,是否可以匹配目前已通過美國FDA或歐盟EMA批淮的幾種疫苗。我相信輝瑞、莫德納、嬌生,AZ的幾個疫苗用上列七項準則來檢視,都不會有問題。但是中國的疫苗,很多項都有問題或不良紀錄。現在歐美的疫苗都有不少上市後的追蹤報告,各種功效及不良反應的數據都透明可稽查。中國疫苗的追蹤報告往往不完整,結果也不如他們原先所聲稱的那麼好。

我想有在注意疫苗研發和其臨床試驗的人,都會同意我,中國疫苗不如歐美四大藥廠的產品(包括AZ,臨床試驗時出現一些問題,但歐盟的EMA認證為安全有效的疫苗)。台灣目前的問題不在我們不了解這點,而是在由於中共包藏以疫苗為統戰工具的禍心,使用各種卑劣手段的刻意阻撓,令我們難以得到良好品牌的疫苗。如果這個情況持續下去,我們要不要採用中國疫苖?在目前的情況下,我的意見是不要。以後如果台灣的疫情有所變化,或中國疫苗有更透明、更正面的數據時,衛福部也許可以重新評估。(中國疫苗的數據,已經不可能來自研發時的臨床試驗,它們早在沒有足夠臨床試驗以前就大批在中國及外國施打。只能從智利等打中國疫苗國家的疫情控制良孬來觀察了。不過不良反應的資料也許不可靠)。

2,施打過中國疫苗的人,可否放鬆入境條件或縮短入境隔離時間?我想這個問題的答案,要由疾管處在針對第一個問題完成評估,有了答案之後,再依國內的疫情做規劃。不過要記得像以色列一樣疫情控制得不錯的國家,有兩次因開放鎖國的工作没做好,疫火復燃,被迫要再趕快鎖國(以色列在大量施打疫苗的同時,不得已決定第三次鎖國)。所以我們對如何從疫情特殊時期,為走向疫情後常態社會而放鬆任何防疫措施時,都要謹慎行事,要做好入境防疫,密切監控國內的疫情。

防疫行動對個人和國家都會滋生許多重要的選擇,當選擇的對錯會產生如此重要結果時,選擇前的考量,不是歧視不歧視,而是防衛周不周全的問題。

附圖: 科興疫苗同意書之部分


高血壓對身體的影響

高血壓對身體會有什麼影響? 我整理一下這方面的醫學知識,想從高血壓對(動脈)血管、心臟、以及一些器官的影響,來和大家分享。 1 、高血壓對(動脈)血管的影響 : 高血壓對動脈可以導致兩種病變,大家都熟悉的一個名詞就是 動脈硬化 ( atherosclerosis ,正確...