談「血栓」

很多人對「血栓」這個醫學名詞並不陌生，尢其最近由於發現打新冠病毒疫苗後，極少數的人有產生血栓的副作用，「血栓」又再度成為大家耳熟能詳的新聞話題。為了讓大家對血栓有更多的了解，我想介紹一下，有關血栓的幾個重要觀念。

血栓就是血管內的血塊。可以發生於動脈，也可發生於靜脈。 英文血栓有兩個字；thrombus （栓塞）是指在心血管系統當地產生的血塊，而embolus （栓子）指別處產生後流過來的血塊。血栓會引起血液循環不通暢，動脈的血栓會減少甚至中止血液供應，而使靠那條血管供應的組織缺氧或壊死。靜脈血栓則會使靠那條靜脈引流的地方充血/水腫。

流血時，能夠迅速止血是人體非常重要的一個機能，而止血的第一歩驟就是在流血的地方產生血塊。血液有一套凝血系統，專管使血液凝固，但是凝血系統太強勢，或有不正常的血塊形成（如動靜脈內的血栓），都會傷害到身體。所以另外還要有一套溶血系統負責使血液不會產生不需要的血塊/血栓。平時這兩套系統處於平衡狀況。有一些疾病嚴重時會產生這兩個系統都同時失控的狀態，一方面在全身動靜脈發生很多血栓，消耗了很多凝血的因素，而大量血栓又刺激溶血系統製造過多促進血塊溶解的化學物質，所以血液無法凝固而出血。這種既有不正常的血塊（栓）形成，又出血的症候群，是 consumption coagulopathy（消秏性凝血病），（又叫瀰漫性血管內凝血）。死亡率很高。

為什麼會產生血栓?

十九世紀初葉，就有一些醫學先進開始研究血栓形成的原因。 偉大的德國病理學家菲爾紹（Rudolf Virchow)在這方面的貢獻頗大。 他提出一些促進栓塞形成因素的觀念。 1856年他發表了周邊靜脈的栓塞移動到肺部造成肺栓子的報告。 近代醫學對血栓形成的了解，和菲爾紹的描述有相似之處。 在上世紀七十年代，研究血栓的學者，提出三個產生血栓原因的共識，同時決定把血栓形成的三個要素：血液停滯（stasis)，血管內皮細胞（endothelium) 受傷和血液高凝結狀態(hyper coagulability)，命名為威爾紹三要素「Virchow triad)。

在1960年代，醫學界從有些打抗凝血的的肝素（heparin)病人，反而會產生新的血栓而發現另一個產生血栓的新原因。 原來打肝素的人，身上產生一種抗體，這個抗體可以攻擊肝素和血小板的結合體，使血小板䆁放凝血酶，因之啓動一連串的凝血機轉而產生血栓。

今年二月開始注意到，有極少數人 (在英國打過近三千三百萬施打AZ疫苗的人有309例；在美國八百七十萬打嬌生疫苗的人有28例）在注射新冠肺炎疫苗後，血小板大量減少，而且在較罕見的腦靜脈或內臓靜脈產生血栓。雖然這個副作用的病理機轉還有研究的餘地，但是目前認為和肝素引起的血栓，同樣是因抗體破壞血小板，䆁放凝血酶所導致。至於為何血栓會發生在平時較少發生的部位，目前還無法解釋。

血栓有關的疾病：

血栓和許多心血管疾病有關，主要的有以下幾種：

1，腦中風： 腦中風有百分之八十五至九十是血栓引起的（另外百分之十是由於出血）。血栓可能來自心臓（心房顫動是主因之一）、頸動脈和腦血管。

2，心肌梗塞： 比較嚴重的心肌梗塞，如在發病三小時内做導管，冠狀動脈内可以看到血栓。

3，深層靜脈栓塞（DVT, Deep Vein Thrombosis)：長期臥床不動，尢其是手術後或重病臥床，都容易得下肢深層靜脈栓塞。另外有兩類人得血栓的機率增高，他們是癌症病人及吃避孕藥的女人。

4，肺栓子（pulmonary embolus）：大部分的肺栓子起源於下肢（或上肢，較少見）的深層靜脈栓塞。十個裡一個有大腿部深層靜脈栓塞的人，血塊會移動到肺動脈，造成肺動脈栓子。肺栓子是急症，短期內再發的機會很高，再發後的死亡率也高。

動脈或靜脈的血栓都可影響健康，甚至導致死亡。治療和預防（有時候如果研判有產生血栓的高風險時，則有必要預防）都是要用抗凝血的藥物（有打針也有口服的）。決定要用抗凝血劑時，常常早開始比晚開始吃好，可以減少後遺症。使用抗凝血劑最大的問題就是會有出血的副作用，而出血最不好的部位就是腦出血。在人體複雜的凝血和溶血兩套系統之上再加入藥物，要維持適當的凝血和溶血機能，有時有點棘手。不過，大家可以放心，很多血栓有關的病，要不要吃抗凝血劑，都已經有過很多研究，醫師在決定開凝血劑給你時，也都考量過你吃抗凝血劑的利㢢相比，一定是利多於㢢的。還有一點，以前口服抗凝血劑只有一種（coumadin 可邁丁），現在有幾種比較容易使用，而且出血或腦部出血的機率也較少的新藥。

血栓是很重要的病，要和醫護人員合作，好好的預防或治療。