棘手的心肌梗塞

最近一位對台灣經濟的研究和教學有卓越貢獻的教授，因心臟病發作（心肌梗塞）驟然過世。媒體和群組的網頁上，有不少推崇他的成就和追思他的治學及為人的文章。藉這個社會大眾矚目的悲劇事件，在這裏和大家分享有關冠心病/心肌梗塞的一些重要的醫療常識。

心肌梗塞是冠心病急性發作的臨床表現之一，而冠心病大多是因為供應心臓的血管（冠狀動脈）因動脈硬化而產生的病變。當心臓血管硬化的病灶破裂，在破裂處引起血栓形成而阻塞了血流時，心肌很快的因缺血/缺氧而壞死，這就是心肌梗塞。除了天災車禍之外，只有少數的疾病可以使一個人前一刻還談笑風生，不到幾個小時後就魂歸離恨天。心肌梗塞就是這種可怕的急症之一，但冠心病除了可能造成猝死的可怕後果之外，還有一些棘手的問題，請容我為各位讀者解說：

雖然過去數十年來，冠心病的流行率（prevalence) 和心肌梗塞的發生率（incidence) 都在逐漸降低，死於冠心病和心肌梗塞的人也有顯著的減少。但是在已開發國家，冠心病還是高佔死亡原因第一或第二位。美國一年還有近一百萬人得心肌梗塞，其中四至五十萬人死亡。

有許多冠心病病人，是在心肌梗塞發作時，或因心肌梗塞而逝世時，才第一次知道自己有冠心病。心肌梗塞發作時，有些病患在還來不及到達醫院時就已病逝。（心肌梗塞有兩大類，較嚴重的那類，叫STEMI——ST段上昇型，有一半的病患在送醫途中死亡）。住院後死亡的病例也以頭一兩天為多。

心肌梗塞早期死亡原因有二：一、各種不整脈（心室顫動、心膞過速以及造成嚴重低血壓的各種心膊過慢），二、大面積心肌缺血導致急性嚴重心臓衰竭，嚴重低血壓，無法供應腦、心肺等重要器官足夠血液。時間是治療心肌梗塞最重要的因素，心肌嚴重缺血幾個小時就壞死，腦細胞的存活與否更是以分鐘計算。所以儘早打通阻塞的血管，把氧氣和養分帶給垂垂欲死的心肌和及時矯正嚴重不整脈，使心臟可以有效的供血給身體的重量器官，都是攸關心肌梗塞病人存活的必要措施。心肌不會再生，所以心肌梗塞存活下來的病人，如果有足夠數目的心臓肌肉已經壞死，病人會開始有心臓衰弱的病況，生活品質會受影響，而且會有較高的猝死機會。

除了主要、大條的冠狀血管阻塞，造成大面積心肌缺血，可以很快的致命之外，還有一個導致病人在還沒有機會接受治療之前就身亡的主要原因，就是病人求醫太遲或啓動急救機制太晚。有些心肌梗塞發生突然，沒有多少癥兆，但是很多都在心肌梗發作前有症狀或警告，但是病患誤解或忽略了自己身體發出的警告。有時候，癓兆或症狀確實是非常不特定，不容易與一些和心臟無關的症狀區別。不只是心肌梗塞發生前的警告或症狀不容易辨認，冠心病人平日的症狀有時也會和消化系統的不適相混淆。

有些心肌梗塞的病例，在發作前一小時內有觸發事件。常見的觸發事件有生氣、焦慮、情緒激動和激烈運動。但是多數的心肌梗塞發病之前，並沒有明顯的觸發事件。

從以上的陳述，可以了解為什麼冠心病/心肌梗塞是棘手的病，有點使人覺得防不勝防。以下幾個建議，希望能幫助大家了解冠心病，而且萬一心肌梗塞發作時能有適當的對應：

1、雖說一般男性在四十至四十五歳（女性五十五歲）以後心肌梗塞的機率開始增加。血管的動脈硬化（冠心病是心血管疾病之一）可以開始得很早。解剖越戰/韓戰戰死的年輕士兵和紐奧良槍擊/車禍的被害者，都發現十幾、二十歳就已經有些人有顯著的動脈硬化和狹窄。每個成年人，尢其是有強烈的家族心血管疾病病史的人，都要和醫師合作評估自己得冠心病的風險有多高。

2、學習觀察自己身體的症狀和變化，要能聽懂身體對你發出的警告，也要儘可能清楚如實的描述你的症狀。是怎樣的不舒服？那裏（不一定只有一個地方）不舒服？ 有沒有一個模式，有什麼行為會引發、加重或改善不舒服？（比如說爬樓梯就不舒服、停下就緩解」。除主要的不舒服外，還有那些伴隨的症狀（如冒冷汗、呼吸困難及噁心/噁吐等）。心臟缺血的症狀雖然叫「心絞痛」，但實際上往往是沈重或壓力感，而不是真正的痛。也不一定是在胸口或心臓部位，有時會在背部兩個肩胛骨之間、手肘或手臂，下巴和喉部也有可能。這些訊息可以幫助你的醫師作正確的診斷。

3、有幾個情況要特別注意，因為可能是要發生心肌梗塞的先兆。如果不舒服越來越常發生（如每周一次增為每天一次），越來越容易發生（如從爬二層樓梯才有症狀變成爬不到一層就開始不舒服；或者本來是動才會有不舒服，現在靜止不動時也會不舒服）。發生後停留越久，不舒服程度增強或有新的不舒服 （如以往只有胸部不舒服，現在下頷或手肘也有感覺）。以上的情況叫「不穩定心絞痛」，是因為冠狀動脈的病灶變得不穩定了，要趕快去求醫。

4、不舒服伴隨著流（冷）汗或顯著的呼吸困難。這些可能是身體在警吿你重大事故即將發生。流汗是交感神經在支配的，而交感神經是兩個自主神經系統中，負責應變緊急事故的那個，動員交感神經意味著身體知覺到顯著的壓力，心肌梗塞病患中不少有大汗淋漓的症狀。 大面積心肌缺血有可能導致肺充血或左心壓力骤増，會有呼吸困難或喘不過氣的感覺。如果不舒服伴隨著大量冷汗或呼吸困難。要趕快求醫，甚至叫救護車。

5、心肌梗塞病患延遲就醫的一個主要原因是因為他/她誤以為症狀來自消化系統。有時兩者之間不易區分。不只心絞痛常會誤解為消化不良/胃痛。噁心/噁吐這類消化系統（包括肝膽）常見的不適，也會發生在心肌梗塞病人。不能因有些類似消化系統的症狀，就認定不是心臓的問題，要再仔細分辨。

6、就心肌梗塞和猝死而言，運動是兩面刃。有研究發現經常運動的人，比不運動的人，心肌梗塞和猝死的機率都要少。但是不論是經常或不運動的人，在運動時候心肌梗塞或猝死發生的風險都比靜止不動時高。經常運動的習慣有助維持心血管健康，但是如果你不是經常運動的人想開始運動，或已經一段日子不運動要再䦕始運動，都要小心，要從輕微運動開始，漸漸的增加運動量。而且在心情激動、生氣或焦慮時要避免激烈運動。

希望看到這篇文章的人，都不會有心肌梗塞/冠心病這種棘手的病，如果踫上了，希望在重要的關頭，都能做出正確的反應。

全世界都在問的問題

全世界都在問的問題：武漢病毒的大流行（pandemic) 是否已經到達轉折點變成地方流行（endemic）?

如果你天生樂觀，不管局勢是否已經澄清，什麼事都要往好的方向想；或者你是被兩年多的疫情壓得透不過氣，下定決心，就是眺望漆黑的夜晚也要看出一道曙光的人，不用耽心，你們不難找到認為疫情即將降溫的專家的話作為憑藉，開始歡呼”哈利路亞“了。 如果你像我一樣或對疫情還有重重顧慮，或不能忍受假希望破滅後的沮喪，認為還不到可以開香檳慶祝的時候。我們同樣的可以找到許多和我們的意見相同的人。美國先後兩任總統的武肺顧問福奇醫師最近説「這個問題還沒有答案」（It’s an open question)。世衛組織（WHO) 也稱「認為大流行已經演變成地方流行（endemic）的說法是為時過早（premature）的看法。彭博社的一篇報導引用學者說，「到地方流行之路還充滿未知數」。

Nullius in verba (拉丁文）是世界上研究自然科學歷史最久的英國「皇家學會」的箴言。英文翻譯成 “Don’t take anyone’s word for it”. 也就是不要（盲目）接受任何人的話。剛到美國實習時，一個主治醫師就教我這句話，從此這句話成了我行醫教學的座右銘。我從來不認為專家佔有知識的專利。

我對大流行已轉變為地方流行或武漢病毒已經流感化的說法，雖然是但願如此，但還未能安心接受。我的看法：

1，持這種說法的人認為Omicron 是天賜良機，傳播力強而少重症或死亡，可以彌補疫苗施打打之不足，以較少的代價達到「群體免疾」。我同意這個說法，但是群體免疫的計算是根據代表病毒傳播力的Ｒ值，R值不是一成不變，會隨著病毒的變異和社群防疫能量而變，我們對下一個變種病株會有多少本事，毫無概念。有可能是可以躲過人類免疫系統的新病株，或者是既有傳播力又具殺傷力的怪物？這是未來疫情走向的最大未知數。此外群體免疫計算的原則，是基於假設社群中人與人互動是均勻分布的，而實際上社群成員的來往互動並非如此。僅管一個地區有免疫力的人數已達到群體免疫的界閾，但社會中總有一個不太融入主流的小群，這些人不打疫苗，也不重視防疫措施，疫疾還是可以在這小群人中繼續流行，偶爾還會溢出到社區中免疫能力開始退化的人。

2、地方流行相對於大流行是較穩定、較容易控制的地區流行。世界各地不會同時轉變為地方流行的，有人以為葡萄牙等國有免疫力的已達人口的百分之八十，已經進入地方流行的階段。我的問題是在交通便㨗的今日地球村，全球要有多少地方進入地方流行的階段，大流行才算結束？在全球還有很多地方疫苗接受種率很低，病毒一直在變易，而且有本事重複感染；疫情流行期間又遠長於疫苗的「保鮮期」，這些情況下由大流行變成地方流行的路是單行道嗎？疫情是人和病毒的戰爭，個別的病例有「復陽」，Omicron 是變成地方流行前最後一波的大流行，還是人和病毒之間的拉鋸戰還會有數波起伏，我們知道嗎？

根據以往的經驗，流感化或進入地方流行的階段是非常可能的，只不過何時和如何發生，我們能確定嗎？有流行病學家認為疫情颷得越高，隨後的經過就越難預測。Omicron 這一波方興未艾，在沒有看到從峰頂下滑時，我們能宣布大流行已過嗎？還是我們應持 ”It‘s not over until it is over”的保守態度呢？

得了糖尿病要怎麼辦？

你的醫師告訴你，你有糖尿病了。糖尿病是個很重要的慢性疾病，不只對許多器官和全身整體的健康都會有顯著的影響；而且可能是最需要你用心去調養和治療的疾病之一。 除了看醫師，遵醫囑用藥之外，請讓我分享一些有助於糖尿病人保健的要點。

1，糖尿病是血管的病：大家都知道糖尿病是醣類代謝不良的病，其實糖尿病的問題遠大於醣的代謝不良，更正確的説，糖尿病應該被視為是血管的病，長期的糖尿病，往往會導致從頭到腳全身各處血管的各種病變。糖尿病的血管問题可分為兩大類，一類發生在小血管，如視網膜、腎臓和神經的血管；另一類發生在較大的血管，如心臓的冠狀動脈、腦部血管及四肢的周邊血管。糖尿病的併發症如眼盲、中風、冠心病、腎衰竭和截肢都是血管的病變造成的。治療糖尿病人一定要兼顧到病人常有的心血管疾病。

2，了解自己的家族病史：糖尿病的遺傳性很強，家族中有糖尿病的人越多，其他成員得糖尿病的可能性也越高。和糖尿病有關連的幾個疾病或併發症也都會遺傳。所以了解你的家族病史，不只是哪些人得糖尿病，最好也能知道診斷時的年齡。（年齡很大才得病的，統計上看來，遺傳的影響力不大）。也要知道家族中是否有冠心病、中風、腎衰竭或截肢的病史。了解家族病史有助於你監控自己併發症發生的可能性，同時對維護你家人健康也有幫助。

3，了解自己在「病程」的哪個階段：慢性疾病都有一個過程（病程），從輕症到中度、重症、甚至末期。每個人病程進展的程度和快慢不一，也不是每個人都會走到中、重症的階段。觀察和監測（monitor）病程的發展，是治療慢性病的一個很重要的工作。醣代謝出問題通常是慢慢開始、緩緩進行。每個人在診斷出有糖尿病時，大多數醣類代謝不良已經存在一陣子了。以前有人估計，診斷出糖尿病時，病人已經有心血管疾病近十年了。當然由於現在幾乎每個人一年都會看醫師或抽血檢驗，糖尿病往往在比較早期就診斷出來，所以以上的陳述可能已經不再適用。了解自己在病程的那一點，知道糖尿病已經在你的眼底（視網膜）、心、腎、腦等各器官的血管和功能有沒有造成變化或傷害，構建一個做為以後評估病況是否有惡化的基礎線。還有一點更重要的是，現在的治療思維是血糖控制的程度要因病人的年齡大小而異。年輕人（更正確的說是病程早的人群）血糖控制要緊一些以求減緩糖尿小血管病變（眼底、腎臟和神經）的進行。有糖尿病多年的人（即病程較久，大多數已有顯著的心血管疾病），血糖控制鬆些為宜。

4，準備一個好的血糖機：血糖機測量的是全血血糖，而醫院抽血是量血清中的血糖，兩者略有不同，但是現在的血糖機都有矯正這個差異。我會叫病人在抽血量血糖之後，馬上自己用血糖機量一下，藉此看看你的機器準不準。

5，空腹/飯後血糖:  一天之內，隨著飲食、作息和運動，血糖會起起伏伏。正常人起伏的維持在一個狹窄的範圍，醣類代謝不良或糖尿病的患者，起伏的範圍就大多了。維持血糖在一定範圍內，需要身體很多部門的協力工作，有升血糖的荷爾蒙，也有降低血糖的荷爾蒙，而影響空腹血糖和飯後血糖的機轉不同。常有人問空腹血糖重要還是飯後血糖重要？主張飯後血糖比較重要的理論是：1、糖尿病患者大概需要四小時才能把血糖降到空腹時的數值，所以飯後的血糖值影響身體比較久（吃三餐的人約12小時），對健康的影響也比較大。2，飯後血糖的颷升，會引起身體產生發炎化學物質，有害健康。還有一點，在早期、病症較輕的糖尿病人，空腹血糖常比正常值只多一點，而飯後的血糖不正常的幅度較大。所以至少在病程初期，飯後血糖比空腹血糖重要。我認為空腹和飯後血糖兩者都重要，分別代表醣類代謝病理的不同面向。糖化血紅蛋白（HbA1c) 則反映前3-4個月血糖的平均值，比較能評估整體血糖控制的好壞。

6，營養師諮商：飲食控制、適度運動和藥物治療是治療糖尿病的三大武器。三個武器一起使用，控制糖尿病的使命較容易成功。 從營養師那裡學到一些糖尿病病人飲食要注意的地方，至為重要。 使用升糖值（glycemic index)、 食物份量交換（food exchange )等知識，對日常良好飲食的計劃會很有幫助。

7，運動對於控制血糖很有幫助，不只如此，對造成心血管疾病的危險因素（如血壓、血脂）也有正面的影響。糖尿病人都應該養成常運動的習慣。因素林拮抗（insulin resistance）是促成糖尿病的主要因素之一，也是造成血糖難控制的原由。運動可以降低因素林拮抗。

8、糖尿病的人傷口癒合比較慢且困難，也比較容易受感染，所以要學一點清潔、保護傷口的方法和技巧，傷口有問題要儘早求醫，剪指甲要小心，也可以找足科醫生剪腳指甲。

9、年紀稍大才得糖尿病的人，得的絕大多數是第二型（又叫成年發病型，adult-onset)糖尿病。
第一型和第二型都糖尿病和遺傳有關，但是第二型受遺傳的影響較大。第一型病人的胰臓一開始發病就不分泌因素林，所以非依靠外來的因素林不行。第二型則往往還有製造因素林的能力，所以除非到後期，可以不打因素林。我們還不完全了解糖尿病的原因，只知道第一型的病人是因為胰臟被病毒或自體免疫破壞。我用個比喻來說明第一型和第二型的差異，第一型糖尿病病人的胰臟是得急病死，而第二型病人的胰臟是「過勞死」。

照顧自己的糖尿病是一輩子的功課，多照顧你的胰臟，注意飲食和運動，不要過度操勞你的胰臟。它就可以為你服務得更久、更好。

炎症是百病之源嗎?

英文有兩個字，inflammation 和 infection，中文都翻譯成「炎症」或「發炎」，其實後者譯成「感染」較為恰當。感染是指有外來的病原體（細菌、病毒、黴菌等）侵犯人體。感染大多會產生炎症反應，但是炎症不一定意味著身體存在感染。

炎症是身體的一種防禦機能，是身體對病原體或刺激造成的傷害所產生的反應。身體為了消除外敵，防止傷害的惡化和擴大，以及修補受損的組織，會動員免疫系統並協同一些免疫系統之外的成員來產生炎症反應。炎症反應對動物的生存扮演一個重要的角色。但是正如心臓衰弱時、身體會做出一些防禦措施來減輕心臟衰弱對其他器官所引起的壓力，這些防禦措施並非都對病人有益，有時也會「防禦過當」，反而有害。長期存在的炎症有可能成為百病之源，許多慢性疾病都可找到炎症的足跡。

炎症可以分為急性和慢性。急性炎症（Acute Inflammation) 是指組織或器官因為有害物質的刺激，在短時間內產生的反應。常見的急性發炎多為細菌感染引起，大家都熟悉急性發炎的紅、腫、熱、痛四大症狀，有時會導致化膿或膿痬（Abscess)，痊癒時也可能結疤。慢性炎症（Chronic Inflammation) 指炎症反應的發生要數天或數週等較長的時間，有時甚至處於持續性的低度發炎狀態。急性炎症有時沒有痊癒而轉變成慢性，慢性炎症偶然也會劇烈化而轉變為急性。一般來說，急、慢性發炎的病理機轉不太一樣。後來的醫學研究，使我們也了解到許多非感染疾病的主要病變也是炎症反應。這些了解促進了新一代治療癌症、自體免疫疾病和各種退化性疾病的新藥的開發。

慢性炎症對炎症所在部位的傷害顯而易見，不過醫學界很早就注意到不只如此：患有各種關節炎的病人得冠心病的風險比沒有關節炎的人高；近數十年更發現了牙周病和冠心病的關連。似乎局部性的發炎，也會「禍延他處」在遠離發炎部位的器官或組織製造麻煩。以前對慢性炎症的了解，侷限於身體某器官或組織的局部發炎反應。最近幾十年來有一個新的觀念已經廣為醫學界接受。這個觀念指出，不論身體內有無可以確認的慢性炎症病灶，很多慢性疾病患者血液或組織中，一些代表炎症的指數都有少量上升。一般相信，這些病患身體處於持續性的低度發炎狀態，他們的慢性疾病和炎症有密切的關係，有些甚至是因果關係。有一個名詞「整體慢性發炎」（ Systemic Chronic Inflammation, SCI），用來描述這個觀念。

導致慢性炎症的原因包括：

1、沒有完全清除急性炎症的根源，變成慢性化。

2、染上人類無法化解的病原體，例如乙肝、丙肝病毒或鉅细胞病毒（Cytomegalovirus，CMV） 等。

3、免疫性疾病，免疫系統錯誤攻擊自己的組織。

4、長期暴露於有毒或刺激性物質，如化學藥品或污染的空氣中。

5、其他壓力因素如肥胖、唱酒、抽煙、長期精神壓力等等。

6、生活習慣和社會文化上有不少被認為對慢性炎症有加、減分之效的事項；加分的如良好的飲食習慣及運動；減分的如抽煙、酗酒、睡眠不足等。

也有某些慢性炎症病例找不到明確的原因。

很早醫學界就注意到，有慢性感染或發炎的器官或組織比較容易長癌，例如慢性膽囊炎和膽囊癌，以及肺結核和肺癌。不只如此，這些人的癌通常是長在炎症組織的周邊。我們在醫學院時就偶爾會聽到不慎吸入異物的人，多年以後在卡著異物的組織周邊產生肺癌的病例。「 疤痕癌」（Scar Caner)甚至被用來稱呼這種癌症。但是倒底是炎症導致肺癌，還是得了肺癌之後，才激出肺組織對癌細胞的炎症反應，至今還有爭議。

除了慢性炎症可能經由長期刺激而導致發炎的器官演變成癌之外，專家相信有上面提到的整體慢性發炎的人，如果有不正常的基因或加上接觸到致癌物質，就容易得癌症。

心血管疾病（包括冠心病、中風、腎血管病和周邊血管疾病等）、糖尿病、代謝症候群、黃斑退化症、肌少症等等，幾乎所有的慢性疾病，都可以找到慢性炎症參與在內的痕跡。

既然慢性炎症這樣重要，吃消炎藥是否有幫助？ 傳統的消炎藥如阿斯比靈有證據可以減少得大腸癌及有降低死於某些癌症的機率。不過另一類消炎藥物，「非類固醇消炎藥物」（NSAID， Nonsteroid Anti-inflammatory Drugs）效果就較不確定，有些研究說有幫助，有些則反之。 我想問題在於慢性炎症的病理機轉很複雜，傳統的消炎藥對許多新發現的炎症病變的作用不大。另一方面，針對抑制最近才研究出來的促炎因子而開發的藥物，已經在一些最近的研究中嶄露頭角。

對本文題目的回答，只能說目前我們還不能說炎症是百病之源。事實上我們知道身體的所有功能和反應，都是受許多因素的（multifactorial）影響，所以炎症不太可能是百病的唯一根源。隨著醫學的發達，我們對炎症反應會有更多的瞭解：為什麼會發炎？炎症的機轉和對身體的傷害？如何去更有效和精準的偵測和定量體內確實有炎症？如何去預防和治癒炎症？在有更進一步答案之前，我們仍不妨選擇可以降低慢性炎症的健康生活方式。