防疫的科學

病原體發現以前的防疫觀念

早在舊約聖經裏，就已經出現類似鼠疫的流行病侵襲亞述（Assyrian）軍的記載。王莽和東漢時期也經歷了好幾次「大疫」。早期疫疾和許多可怕的天災，都是超過人類的知識和智慧所能了解的範疇，疫疾的原因，大概都是歸咎於上天/神祉的懲罰或鬼魅的作崇吧。古希臘人（有人相信是醫神希波克拉底 Hippocrates）首先倡導，疫疾是吸入腐爛發臭的東西產生的惡氣所導致的。這就是從那時起一直流行的疫疾來自吸入Miasma（惡氣）的想法。這個觀念到十九世紀才被菌原論（Germ theory）所取代。不獨有偶的，中國也早就有（特別是南方濕熱地區的）瘴氣是疾病根源仍講法。也許是大家都注意到流行病大多發生於骯髒有惡臭味的地方，才會東西方都有這種類似的想法吧？

病原體的發現

西元1676年，列文虎克（Leeuwehook)利用當時新發明的顯微鏡，第一次看到了細菌。但是要等到19世紀末期，路易.巴士德（Louis Pasteur)才提出細菌致病的主張，羅伯特.科赫（Robert Koch)才發表證明病菌引起傳染病的四個步驟，菌原論終於問世。濾過性病毒（新冠病毒是其中之一）的發現也是在十九世紀末期（1892）。菌原論提出後，有段時間，還是有很多人依舊相信Miasma是當時流行的傷寒和霍亂的來源。經過幾個醫師細心的觀察和研究，發現被汚染的井水和飲食才是真正的原因，菌原論才漸為人接受。

疾病偵探

十九世紀發現傳染病是細菌感染引起的那些醫師，可以說是「疾病偵探」的鼻祖。近代的疾病偵探是由流行病學、微生物學和公共衞生等領域的專家组成的團隊。每當世界各地暴發多人先後得到不明疾病時，總會有一隊疾病偵探很快的抵達疫區做田野調查。他們要找出產生疫㽺的病原體、傳播的模式（呼吸、飲食、接觸、動物對人及人對人等）和媒介（水、空氣、跳蚤、蝨子等）。美國的疾病控制及預防中心（CDC）有常設人才和提供陪訓的機構，在這方面的貢獻很大。

非藥物介入的防疫

雖然要到十九世紀末期，才有病原體是疫疾之源的觀念，但是很早人類就體會到疫疾會傳播到相隣又有來往接觸的人群，在沒有疫苗或有效藥物的時期，隔離是唯一阻斷傳播鍵的方法。在十四世紀黑死病流行時，為了保護義大利沿海城鎮，要進入威尼斯的船隻，都要在海邊停留四十天才准上岸，這就是 隔離檢疫 （Quarantine）的起源。近代防疫是一門很發達的學問，有許多熟思後設計，而且經過考驗的非藥物介入的防疫措施。這些措施包括接觸追蹤、各種方式及時間久暫的隔離政策；防疫是處於追求疫情遏制（containment）或已經到了疫情減輕（mitigation）的階段，各有不同的作法。在這方面的龍頭也是美國的CDC。台灣派人去受訓過。我們的疾管處在這方面做得很好，大部分的時間，台灣疫情控制得很好。疾管處的工作很幸苦，常有很多重要的決定要下、政策要訂定，責任很大，不是在台下看戲、唱倒好的政客可以了解的。

瑞士乳酪模式的防疫理念

沒有一個防疫方法是百無一失，所以防疫措施必須多層設置，像瑞士乳酪一樣，逃過這一層漏洞的病毒，很有可能被下一層擋住，這就是瑞士乳酪模式的防疫理念。

疫苗

2019年末新冠肺炎起於武漢，迅速横掃全球，給人類帶來巨大的災難。人類被病毒逼上梁山，美國政府拿出巨款，許多藥廠和學者投入研發針對新冠病毒的疫苗，以往至少需要十年才能研發、試驗出新疫苗，新冠疫苗卻只用了一年的時間就得了緊急使用權（EUA）。輝瑞公司和莫德納率先上市了，以實驗室產生的病毒基因物質（信史RNA，mRNA）做出來的疫苗。mRNA打入人體後，可以利用人的細胞產生病毒的棘蛋白，免疫系統就可針對棘蛋白而產生抗體等免疫反應，就可使施打疫苗的人得到免疫力。

新冠疫苗和多數人心目中的疫苗使用經驗有許多差異的地方。以往施打疫苗的經驗，往往是「打過即可忘掉」，因為疫苗的保護力長達數年、甚至終身。就是流感也是今年打過，要到明年秋冬再煩惱吧。但是新冠病毒由於疫情延續太久，所以許多打過疫苗或自然染過疫的人血中抗體已經降到保護力不足的水準，病毒還到處都是，伺機就跳到人身上。此外病毒變異不斷且快，有些新的變異珠，有逃脫打過疫苗或染過病的人身上免疫監測的能力，所以穾破性或重復感染的例子也不少。

還有一個對疫苗的舊觀念被打破了，原來打疫苗的效果不但不是絕對的，而且保護力是有不同程度的。對我們現在知道的各種病異株，疫苗在防止重症和死亡方面的效果都很好，但是在保護施打人染病這項目，效果就差很多。其實我對疫苗這種防重症/死亡，但不能完全防感染的表現，一點也不意外。上呼吸道是病毒進入人體的橋頭堡，那裏承受的病毒量大，而血液循環平時並不特別多（也就是免疫系統並不特别強），感染之後才充血就來不及了。相對而言，肺臓的血來自左、右心室，是浸在血中，病毒較難在那裡得逞。所以自然感染新冠病毒的人，症狀侷限於上呼吸道佔多數，只有抵抗力差的人，病毒才能竄流到肺或其他器官去，造成中、重症甚至死亡。病毒侵襲到上呼吸道很快可以複製，而人類的防疫大軍要一、兩天才能充分動員，所以打疫苗好比模擬考，為的是使施打人的免疫系統在感染病毒之前就已經有準備。不過打過疫苗的人所增强的免疫力，也是沒有辦法為我們防疫的弱點，上呼吸道，提供完整的保護力。要有更好的保護力，還是要輔以物理的阻斷，口罩和隔離。

防疫的科學，總結兩句話：這三年來我們多知道很多，但是了解還是非常不夠！

鹽份攝取量和高血壓及壽命的關係

人類很早就認識到鹽和高血壓的關係，低鹽飲食一直是多年來，各醫學學會和各國政府倡議的健康飲食方式，也是許多專家所推蔫的非藥物治療高血壓的首選良方。這方面近年是有不少爭議，很多以前的主張受到質疑，新的報告也有很多反對的聲浪。有㘹問題現在還沒有多數人都同意的定論。我想在這裏分享我的看法，我會從鹽和高血壓的關係，低鹽飲食對高血壓有沒有幫助，以及低鹽飲食和壽命的關係三方面來討論，希望能有助大家了解這個複雜的問題。最後並分享我的一些建議。

首先要了解，有關飮食影響健康的研究，有很多不可避免的困難。人無法像實驗動物一樣，餵它什麼就只吃什麼，人類的研究多靠回答問卷、個人的回憶、飲食日記等，容易有偏見及錯誤，短期猶可，長期研究更難定量。我們吃進去的鹽大約有百分之九十會經由尿液排出，所以測量24小時排尿中含多少鈉，可以推算出每天吃進多少鹽，這種方法是研究短期鹽攝取量和血壓的關係之標準方法，但是不適合長期的研究。另外還有一點使研究食盬對血壓的影響困難，食鹽只是影響血壓許多因素（附註）中的一個（不過是很重要的一個），飲食中盬份的多寡，尤其是有巨大的變化時，會引起其他的因素起來抗衡，研究結果所看到的血壓變化，不僅僅是反映鹽的攝取量，其他因素也都有參與，而且方向常是相反，抵制了食鹽所產生的影響。

一個人每天生理上需要的鹽少於1公克（應付流汗、尿液失去的鹽），但是我們每個人都吃遠超過生理上需要的盬。 美國人每日吃進去的盬大約是10 至 12公克。世衛組織推薦每天少於5克，美國和多數國家都推薦6克以下。推動低盬飲食並不容易，個人飲食的口味和習慣不容易改變之外，還有一個困難，美國人飲食中的鹽百分之七十來自外食和已製成的食品，真正自己家裏烹飪和餐桌上加入的鹽只佔小部分，所以除非得到食品工業的合作，減少他們產品的䶢度，以及標明產品含鹽量之外，光憑教育大眾要少吃鹽績效不彰。

過份攝取鹽可能增高血壓，是造成高血壓的原因之一。這一點有動物實驗、流行病學和臨床醫學的許多研究證實。鹽對血壓有影響是無庸置疑，只在影響是大是小或稍有爭議。每個人對鹽的耐量（tolerance）不同，有些人是屬「盬敏感」（Salt sensitive) 那類人，血壓對盬份攝取量敏感，稍吃太䶢血壓就飈高。根據研究，高血壓的病患有鹽敏感的人約佔50-60%，而沒高血壓的人只有21%左右。所以不同的研究，研究對象的鹽敏感度的組合各有差異，研究出來食鹽對血壓影響的程度，自然會不相同。 此外近年有些研究認為飲食含鹽量和血壓關係是J型曲線，也就是盬攝取量太高或太低的人，血壓都高，而且有人認為美國人每日10至12.5克的鹽平均攝取量是恰恰好。關於這類報告，我對超低鹽這一部份並不同意，認為有待更進一步的了解和澄清。

高血壓病人要採用減鹽飲食，因為可以幫助降血壓，是多年來為醫學界所深信並且大力推廣的立場。近年看過油管有人主張高血壓病人不需吃減鹽飲食，引用的研究是刊登在沒有同儕審核的雜誌，可信度較低。我看過的報告並沒說減鹽飲食不會降血壓，只有批評在髙血壓病患減鹽飲食的效果僅有中度，而血壓正常的人減盬飲食只會稍降血壓。我對這些報告的解讀，並非減鹽飲食不重要，而是高血壓病人降低盬份攝取的益處比沒有高血壓的人更多。目前各國醫學會，對治療高血壓應優先採用減鹽飲食等生活方式的改變之立場並沒有改變。

盬攝取量和預期壽命：低鹽飲食是否可以降低全因死亡率（all cause mortality）或延長預期壽命，文獻上一直缺乏有力的證據。相反地，2020年發表的一篇跨國（181國）研究報告，跌破了大家的眼鏡。報告指出每日食盬攝取量在10-12.5克以下，吃盬越多國家的人民預期壽命越長。這個研究的主持人是個終身研究高血壓的著名學者。不過他的這篇論文被八個期刊拒絕之後，才被歐洲心臓學會會刊接受發表，不但有不少人批評，連主作者也表明不能因這個報告而更改目前低鹽飲食的推薦。反對低鹽飲食的人，還引用了一些報告指出低鹽飲食可以升高膽固醇，增加糖代謝不良的可能性。我認為這些發現都有待更多、更好的研究來澄清或證實。

面對傳統多年來所推動的低鹽飲食，以及一些新研究所產生的反對之聲，我們應該相信那一方？或者說，我們吃進去的鹽，以多少為適當？以下是我的建議：

1、每個人都應該試試看自己是否屬於「鹽敏感」那類人。目前並没有任何檢驗替我們回答這個問題。只能自己去試，故意吃一兩頓較䶢的食物，早晚多量兩次血壓，如血壓颷高，你可能是「鹽敏感」，試試每天六克鹽的飲食，觀察血壓的變化。

2、如果你有高血壓，特別是歳數大於60的人，你有「鹽敏感」的可能性大於百分之五十。建議你注意控制飲食的䶢淡（至少降到5-6克）；如你沒有「盬敏感」，因為你有高血壓，我還是建議你控制一下鹽份，對你的血壓和健康我想是明智的作法。（也許每天6克左右吧，和你的醫師和營養師討論。）

3、如果你既沒有高血壓，也不屬「鹽敏感」，也許你可以維持你現在的口昧（美國人目前的平均上限12克左右大概無大礙，但是超䶢的食物還是有害）。不過要記得年紀越大血壓對鹽份越敏感，如果把自己的口味訓練得很重，年老食慾減退，可能會越吃越䶢；這兩個因素湊在一起，會帶給你麻煩。

4、要給你的身體有時間去適應，避免急速採取嚴格的低鹽飲食。急速䧏低鹽攝取量，有可能促使身體分泌抗衡低盬的荷爾蒙，也許未受低盬之利，反遭抗𧗽力量之害。

5、良好的飲食要有全盤考慮，不能顧此失彼。為了食慾我們往往在降低某一口味時，就會增加另一口味的份量。食品工業最懂得人的這個弱點，低脂的食物往往含糖量高。我們現在知道忌油脂的人，會多吃甜食，反而有傷身體。為了少吃飽合脂肪酸而以反式脂肪取代，也是得不償失，所以如果你為了執行每天4克的低盬飲食，而吃過量油脂或糖類，倒不如放寬一點鹽的限制，但少吃點油脂或糖。

盬和高血壓的關係共識較多；亞馬遜河流域，有族群飲食中鹽份少於1克，那裡據說沒有高血壓的人。從人類進化史來看，大部份的時間，當人類活在釆獵（Hunter-gathering)時期，每日的食鹽量非常低（0·25克），學者也認為那時的人沒有高血壓。隨著蓄牧和農業社會的形成，鹽的取得和使用漸易，工業社會更是帶來更多、更廉價的鹽，近代社會的高血壓問題也益加嚴重。至於鹽的撮取量和壽命的關係，以及對於全民而言每天吃進多少盬最適合，還有些爭議，有待後續更多的研究。希望本文能使你對這個複雜的問題有更多了解，而我的建議可幫助選對䶢淡適合（你）的飲食。

附註：包括腎素、血管緊張素、醛固酮（renin-angiotensin-aldosterone system)和自主神經系統