有高血壓該怎麼辦?

你的醫師診斷你有高血壓，除了照醫囑服藥，按時回診之外，有什麼你可以注意的事項？今天和大家談論一些有助於高血壓病患保健的要點。

1、檢討自己得心血管疾病的風險：

大多數有高血壓的人，平時沒有症狀，只有在血壓飆得太高/太快、或降得太低/太快時，才會有症狀。 所以治療高血壓並不是在治療症狀，而是以減少心血管疾病的風險為目標。 促成心血管疾病的原因很多，高血壓是其中（最主要的）一個。所以當自己被診斷有高血壓時，務必屆此評估一下自己有那些危險因子，和得冠心病、中風、糖尿病、周邊血管阻塞、腎臟病等和動脈硬化有關的疾病之風險。

2、確定自己高血壓的嚴重程度，是否已經在身體上劃下痕跡，產生終端器官傷害（end organ damage）（請參考我以前的部落格，「高血壓對身體的影響」一文。）知道有了高血壓後，更應該去買一個好的血壓計、學習正確的量血壓方法 （可以帶自己的血壓計到醫師那裡，可以和醫師同時量血壓，看看你量得對不對，差異多少），以及養成常量血壓的習慣。血壓會隨著作息及心理和身體的活動而起伏，飲食、酒精也會有影響。一般人一天內的血壓遵從晝夜模式（睡覺時低，起床後迅速上昇。 但是高血壓患者，有些不遵從這個模式）。有時要多量各個不同時段的血壓。 有一種可以自動量24小時的血壓的機器，對正確的了解病人血壓控制得好不好以及睡覺時血壓是否正常，很有幫助，必要時可以請你的醫師安排去做。有幾個特別的血壓，至少在初次評估血壓時要量，以後治療過程中有必要時也可再測。 a, 量右手和左手；b, 量坐著和站著不動三分鐘後的血壓。兩手血壓差異在10-15以上，有血管狹小的機率較大。左右手血壓差異大的人，量血壓應該以高的那手的數值為準。有些人站立一段時間後血壓會得太低（姿位式低血壓 orthostatic hypotension)；這種人有站久頭暈的毛病，控制血壓也比較棘手（有的人躺著的血壓很高，但是坐/站時血壓又過低）。有在治療高血壓的人，要偶而量量站立時的血壓，特別是有頭暈時或換藥後。如果你的醫師曾替你量左右手及站立後的血壓，他就是個盡責的好醫師。

3、什麼樣的血壓是高得危險的血壓？又什麼樣的血壓是低得危險的血壓？

要回答這種問題，要先考慮到三點：平常血壓的範圍；上昇或下降的速度；及有沒有症狀（大部是腦神經或心肺的症狀）。180/120一般認為是危險的高血壓（hypertensive crisis) ，如果再加上有視覺模糊、頭痛、噁心、胸痛或呼吸困難就更嚴重、更為危險了。但是對一個習慣於心縮壓160-170的慢性高血壓患者，常常會沒有症狀，而平日血壓正常的人如果突然颷高到160-170常常有可能會很不舒服。同樣的，習慣心縮壓150左右的人，血壓突然掉到100-110可能會頭暈，但是平常心縮壓就是100左右的人，血壓85左右也往往沒有任何症狀。

4、最好的治療高血壓方案，應該要包括生活方式的改變。 藉由運動和控制飲食來幫助控制血壓。喝少量的酒可以幫助血壓，但是酗酒常是造成高血壓的原因之一，不少人戒掉後血壓顯著的改善。 有研究指出美國人的典型飲食，鈉對鉀的比例偏高，調整後血壓也會下降。 有關飮食中含鹽量的重要性是有些爭議，但是大多數的文獻以及大部分研究這個問題的人，都支持低鹽對控制血壓的好處。有些人的血壓對飲食中的鹽含量比較敏感（有研究發現血壓的高低對飲食中的含鹽量敏感的人，在高血壓患者有51%，而血壓正常的人則只有26%）。女性、年紀大的人對鹽敏感的人較多，也有種族上的差異。不少研究證實運動有益血壓控制。

5、血壓控制的目標，很多醫學學會都有公布指南，不同學會的指南略有差異，甚至同一學會不同年代發表的推薦，也不盡相同。根據你的身體狀況（年齡、基礎病或終端器官傷害的有無、生活方式等）以及心血管疾病風險，擬定一個目標。同時也要針對你的特殊病史（如有無糖尿病、腎臟病、蛋白尿、心肌梗塞、心臟衰竭、中風等）而選擇已經有證據對有那個病史的效果較佳的藥。有些高血壓的藥，有足夠的文獻指出治療的效果不佳，不應該用作第一缐或唯一的血壓藥。在台灣找我諮詢的高血壓病患，有一些人吃的藥，我不會同意。不少高血壓病人需要兩種以上的血壓藥才能控制得住，要積極的早日用上第二種血壓藥才好。年紀大的獨發性心縮壓高血壓有時候不好治。年紀大的人有種種原因（如喝水不足或利尿劑引起的脫水，及自主神經功能不良等），容易發生姿位性低血壓而暈倒。此外要降低心縮壓時，心舒壓有時會太低，有研究指出心舒壓低於60-65的人，死亡率可能相對大於心舒壓高於65的人。治療年紀大的病人，要常量站立後的血壓，注意問病人和家屬，病人有沒有頭暈、昏倒、站不穩或跌倒。有時也需要容許高些的心縮壓。

高血壓對身體的影響

高血壓對身體會有什麼影響？ 我整理一下這方面的醫學知識，想從高血壓對（動脈）血管、心臟、以及一些器官的影響，來和大家分享。

1、高血壓對（動脈）血管的影響：

高血壓對動脈可以導致兩種病變，大家都熟悉的一個名詞就是動脈硬化（atherosclerosis，正確的中文翻譯應該是動脈粥狀硬化。另一個名詞是arterioscle-rosis是比較廣義的動脈硬化，泛指動脈壁變厚、變硬。前者是後者中的一種比較特別的類型，不過在中英文，一般人都把兩個名詞混著用。) 動脈的構造有三層，最裏面和血液接觸的是一層內皮細胞。正常的內皮細胞是平滑，而且可以分沁一些使血管收縮或舒張的化學物質，對血管的健康和功能都很重要。血壓高時，血液衝擊內皮細胞的切力（shear force) 很大，容易傷害到內皮細胞，為了修復傷害處，血液中的血小板、各種血球和細胞會去黏在破損的地方，內皮細胞一再受傷和修補的結果就會形成或惡化粥狀硬化的病灶。這就是為什麼高血壓對動脈粥狀硬化的形成那麼重要。

另一種和高血壓有關連的病變，並沒有特別的醫學名稱 （也可算是廣義的動脈硬化）。這種硬化主要是因為動脈老化，導致失去彈性，變得僵硬（stiff)。病變也有影響到內皮細胞，但是主要在動脈的中層（肌肉和彈性纖維）。血管僵硬、失去彈性時血壓（主要是心縮壓）會升高，但是血壓高也是血管老化的促因之一。可以說高血壓和血管僵硬、失去彈性互為因果。

有高血壓對動脈（主要在主動脈) 可以產生兩個很嚴重的病變：動脈瘤和主動脈剝離。這兩種病變越靠近心臟越有可能需要開刀。動脈瘤大到一定程度則應該開刀（汽球半徑越大，球壁上的張力越大，越容易破），這兩種病變緊急開刀的危險性和死亡率都高，所以不能等血管瘤開始破裂或滲血時，動脈開始剝離時才要開刀。

2、高血壓對心臓的影響：

高血壓可以經由兩條途徑影響心臟。第一條路徑是直接經過增加心臓的負荷，也就是增加心臓肌肉的工作量所產生的影響。另一條是間接經由導致冠心病和心肌梗塞而產生的後果。

心臟肌肉是可塑性強的組織，當心肌需要打出更多的血液或打出更高的壓力時，心肌可以馬上調高收縮的力量。如果心肌的負荷長期増加時，心肌會變厚，心臟也會擴張並/或肥大。久而久之，心臟可能會開始衰竭。

高血壓是冠心病的主要危險因子，高血壓也會經由促成冠心病而間接的影響到心臟。 冠狀動脈的狹窄或阻塞會導致心肌梗塞，使心肌壞死。夠多的心肌壞死了，病人就免不了會心臓衰竭。 也有些冠心病患者雖然從來沒有過心肌梗塞，但是由於長期嚴重的心肌缺血，也產生了心臟衰竭。

3、高血壓對終端器官的影響：

要評估高血壓病人的病情，除了血壓計量出來心縮壓、心舒壓的數值之外，了解病人的高血壓是否已經傷害到器官可能更為重要。 每一個器官都有心臓出來的主動脈的分枝來供應血液。供血的壓力太高時，有可能會影響到該器官的功能，甚至會傷害到器官。視網膜、腦、腎臟和腎臟是對高血壓較為敏感的器官，也是醫師要了解血壓對身體的影響所特別注意的器官（醫學上我們稱之為終端器官）。高血壓患者，終端器官功能比正常的人不好，預後（prognosis）比較不好，也可說是比較嚴重的高血壓。

獨發型心縮壓高血壓（Isolated Systolic Hypertension；ISH )

高血壓的人，有的心縮壓（上面的）、心舒壓（下面的）都高; 有的主要是心舒壓高，而心縮壓不是什麼問題（正常或一點點高)； 還有第三種，只有心縮壓高而心舒壓往往偏低，這一種，獨發型心縮壓高血壓（Isolated Systolic Hypertenion; ISH）， 大部分發生在有點年紀的人（所以有人稱之為老人獨發型心縮壓高血壓； ISH in Elderly）。

一般來說，年紀變大，心縮壓會漸漸上升，西方人的心縮壓從四十歲左右一直到八十多歲，平均每十年增7 mmHg （毫米水銀柱，血壓的單位）。而心舒壓在年紀輕時也會增加（不過速度較心縮壓緩慢），到了五十歳左右，多數人心舒壓不再增加，反而可能下降。

在醫學界剛開始注意到高血壓和心血管疾病的關係時，很多人錯誤的以為心舒壓才重要，心縮壓由於發生在主動脈瓣膜已打開時，所以給心臓的負擔不大，所以不重要（他們為什麼錯了，以後有機會再談）。後來有一些規模較小的研究報告指出輕視高心縮壓不對，心縮壓確實實和心血管疾病有關係。 這時候，討論的焦點轉移到雖然心縮壓高不好，但是要不要去治療？ 有些學者∕醫師以為，年紀大的心縮壓高血壓病患腦部血管或狹小或不暢通，降低了血壓有可能會減少腦部的血流，有引發昏倒或腦缺血的危險。雖然陸陸續續的又有些研究，證實了這種病人可以安全的降低血壓，但是不少人還是以為沒有必要治療這類病人。 一直到一個很重要的研究叫”SHEP” （Systolic Hypertension in Elderly Program）證明了降低這種病患的血壓，可以減少腦中風和其他心血管疾病之後，漸漸的心縮壓的重要性以及注療ISH的必要性廣被接受。 不過以前錯誤觀念（年紀大的人正常血壓應該是依年齡而調整，如年齡加八十為男性正常血壓），以及對治療老年人ISH的顧慮，殘留至今。

年紀大的人，血管的彈性變差和心縮壓昇高而心舒壓降低有關。 血壓還有一個重要的數值叫脈壓（pulse pressure）。脈壓＝心縮壓－心舒壓。年紀大的人脈壓增加，主要因為大動脈失去彈性。脈壓正常小於40，50 以上不正常，大於60 心血管疾病的可能增加。

順便在這裏和大家分享一個觀念；自主調節（auto regulation）：供給腦部、心臟和腎臟的血管系統都有自主調節的能力，也就是說在一個血壓範圍內，供給這些器官的血流保持一定，血壓降低則血管鬆弛來維持血流不會減少，血壓增加則血管收縮，以免充血。除非動脈硬化很厲害，血管失去了緊縮或鬆弛的能力，否則自主調節給我們治療血壓的安全空間。

現在ISH須要治療一般都可以接受。治療老年人的ISH比較棘手。因為年紀大的人，心血管系統內感受壓力的受體退化，自律神經的功能也較差，一般對血壓變化的反應較為遲鈍，心血管系統的應變以及自主調節的能力都降低，再加上腎臟調整水和鹽分的功能較有限，對高血壓藥物的代謝也較慢。所以治療老年人的高血壓，有很多要注意的地方，尢其是要注意姿位性低血壓的發生。治療85歲以上ISH病患的證據不足，還有爭議。有嚴重動脈硬化或有姿位性低血壓的病人，或心舒壓低於60-65的病人，我可以接受病人的心縮壓稍高一些。（知道有了高血壓之後要如何保養，以後和大家分享）。

附圖：年齡和血壓：

實缐男性，虛缐女性

心縮壓，女性年輕時增加較緩，年紀大反而更陡

心舒壓五十歳左右開始下降

在台灣時想做的兩件事

回來以前就想好兩件回台灣後要做的事。隔離和自主健康管理期滿，就迫不及待地開始去做。坦白的說，事與願違，兩件事都沒能確實實行。我還在思考要如何才能實現我的心願。在這裏和大家分享我想做的事，希望有人能给我建議；同時也希望如果有贊同我的想法的朋友，大家一起來為台灣做點事。

第一件要做的事就是為紓困盡點心力。五月的疫情復燃和三級管制，使台灣基本上處於半封城狀態。「有人流才會有財流」；台灣有不少一天沒工作就沒收入的人，如計時拿工資、各類攤販、做小生意的人、或計程車司機等等，收入大減，甚至生計陷入困境。我在台灣要每天出門多花點錢，特別是花在受封城影響較甚的店和行業。我知道我所能做的是杯水車薪，但我只是要展現同胞愛及共體時艱的精神。只要有一個店主因為我照顧他的生意而露出笑容，我也會分享到他的欣喜，我所受之益可能遠大於他。 我也呼籲大家為我們因疫情而受困的經濟機器加一些機油。 更何況如果能夠做到的都出去盡量消費，萬人各一杯水，也許可以救車薪之火呢！

路邊的零食㰙可能是我想要花點錢的行業，但有一個問題還不知道要如何解決。由於我忌糖，他們賣的東西，我可能不太能吃，或者吃也吃不多。曾經想過買了請路人吃，但是還沒有把握我可以做得出來，會不會把路人嚇跑？

第二件想做的是上街（至少在早上散步）時，多和人微笑或打招呼。我想很多人都有過這類經驗，笑是會傳染的，而愉快的招呼是能振奮人心。 和大家分享一個親身體驗。我工作的芝加哥榮民醫院，早上常常有一個身材高大，金黃微帶紅的頭髮、剪個小平頭的先生，站在走廊一角，用宏亮的聲音叫 ”Top of the Morning!” (愛爾蘭人的早安）。如果有志工推著車在分發咖啡，他也會幫忙分發咖啡並偶而叫聲 ”Top of the Morning“。走過的人聽到他的招呼都會笑一笑，也有人會走近和他打個招呼或聊上幾句。他的笑容和招呼，似乎給熙來攘往的醫院走道注入些許輕鬆和活力！

在疫情沈重的壓力下，我希望我們能盡量把微笑送給迎面走來的人：把溫暖輻射在我們身旁；把正能量散佈到每個角落。 如果我們都這麼做，也許三級管制的日子會好過些。

也許我這個想法無法實現，畢竟我們不是一個習慣和陌生人打招呼或微笑的民族。我嘗試在散步時和人打招呼，不到四分之一的人有回應，只有兩個人主動的向我道早安。台北巿民走路不是勇往直前就是若有所思，（還好現在少看到愁眉苦臉的）。對他們笑或道聲早安，總有唐突之感。不過想想，我去美國剛開始也不習慣，但不到幾個月，散步時、上班路上、醫院內，打招呼和道早、晚安，我都覺得得很自然啊，（沒回應或都不主動打招呼，反而會怪怪的）。也許這種習慣不是那麼難改。

社交距離

雖然人類不會和狗一樣邊走邊撒尿來標明自己的領域，但是我們無意識中，還是常為自己周圍保持一個安全的私人空間。這種私人空間的概念深受文化和社會習俗的影響。 有一個有趣的觀察，在酒會中兩個人站著聊天，如果其中一人向另一個人靠近，在英國（？）被靠近的人常會向後退，但是在法國（？）那人反而比較常向前走一步。當然也有不少人站著不動。

台灣也許是因為人多地小，再加上可能有文化因素的影響，國人對人與人之間的適當距離的看法，以及尊重私人空間的習慣都和西方人不相同。 站在人群中，在台灣比在美國時，較常會經驗到有人突然站到很靠近我們的地方。排隊時如果站得和前面的人稍稍遠一點，也許是留的距離不被認同為人與人之間適當的空間，在台北有人插進來的機會也大一些。

社交距離是防疫措施的三大支柱之一。 在疫情開始不久，世界衞生組織（WHO）就主張，以人與人之間保持三至五英尺（約一至一點五公尺）的社交距離和勤洗手為防疫措施。（戴口罩是後來才增列）。選擇三至五英呎為社交距離的準則，是因為他們，根據一些上世紀的研究，以為新冠病毒是經微液滴（droplets）而傳染，而不像麻疹或肺結核是經過空氣中更微小的（小於五微米）的droplet cores（又叫aerosols， 懸浮微粒，也譯為氣溶膠）而傳播。微液滴不會在空氣中飄移太遠，就會因地心引力而掉落。有不少人不同意這些科學根據。質疑這個立場的有兩大陣營。 首先是在研究郵輪和合唱團等超級傳播者引發的病例時，注意到不少距離傳播源遠大於五呎的人，也受到感染。第二個反對陣營來自物理學家，尤其是大氣物理學家，他們有些人是世衛組織空氣污染部門的顧問，不少是終身研究微液滴和微粒子在空氣中飄浮和移動的學者，他們不同意世衛組織公衞/醫療部門的意見。物理學家以他們的研究的發現，受環境的溫度、濕度和風速的影響，遠大於五微米的微液滴/粒子也可以飄浮空氣中一段時間，而且擧止類似氣溶膠。他們認為沒有理由載附新冠病毒的微液滴就會不一樣。兩個不同領域的科學家有過視訊會議，很不幸的公衛／醫療部門的代表，頑固而又粗魯的打斷物理學學家的意見，雙方沒有達成共識。 後來有物理學家找到肺結核經空氣傳染（airborne）的研究報告，並且發現世衛組織公衛部門所依據的這個論文有錯誤。

這場學術爭議，公衞／醫學一方錯了。 現在我們知道新冠病毒可以在空氣中飄浮的時間比我們以前所了解的更長，也可以比以前想的移動更遠，可以airborne（經空氣傳染）大概是沒有爭議了。 長久以來，以五微米為界限，用來區分droplets 或 aerosols，以及分別能否在空氣中長期飄浮的法則已被否定。世衛組織和美國的疾管中心（CDC）也悄悄的把空氣傳染列為新冠病毒的主要傳染途徑之一。

美國也在去年就把社交距離增加為十英呎。台灣的社交距離的規定比歐美的短，我想並不是基於科學認知的不同，而是遷就於我們人多地窄的限制，但是病毒不會體懈你環境的困難，只要它們有機會跳躍過去，他們就會跳過去傳播，既然我們知道新冠病毒可以在空氣中飄浮很久，也可飄得遠，雖然傳染大部分發生在傳染源附近，但是距離遠大於五呎甚至十呎的地方，也非絕對安全。我覺得新的社交距離，不要是一套固定的數目，而應該是一種心態，在環境許可之下，力求保持人與人之間最大的距離的心態。

此外，維持室內空氣的流通，講究空調濾網的效率和衞生，確保空氣品質，特別是餐廳等公共場所的空調過濾是否合標準，應該也是防疫的重點。這方面好像不太受到大家的重視。