脂肪不僅僅是一團油脂

一提到脂肪，很多人就想到，三層肉中間那一層白白的油脂。談到脂肪的功用，大部分的人都以為，脂肪只是具有儲存油脂、保暖和保護三個被動功能的惰性組織。其實脂肪是個忙碌的化學工廠，也是全身最大的內分泌器官。脂肪細胞分泌很多種脂肪細胞素（adipokines)，這些細胞素和脂肪及醣類的代謝（如脂締素adiponectin）和飢餓感（如廋素 lepkin）都有很大的關係。脂肪是維持人體能量平衡的重要器官，在能量情況有變化時，如飲食過量、節食、運動和暴露於寒冷環境時，脂肪是最先動員起來，以維護身體功能的第一缐反應（first responder)。此外，脂肪透過分泌各種脂肪細胞素，巧妙的把身體的營養狀況傳達給免疫系統，可以藉此影響免疫功能和發炎反應。肥胖（太多脂肪）及隨之而來的脂肪細胞素分泌失控，相信是一些代謝病的根源。

脂肪的分佈

不只是脂肪多少，脂肪在身體分佈的狀況和健康也有很大的關係。大家都知道蘋果形和梨子型兩種肥胖的體型，蘋果型以男性為多（所以叫男性型Android type, 但不是男人的專利，女性也有這一型），這種人胖在腰圍，脂肪積聚在腹部皮下和內臟周圍（visceral fat）。梨子型（gynecoid type, 女性型）的脂肪多積聚在臀部和大腿。積聚在不同部位的脂肪的活動力不一樣。分佈在腹內的脂肪，代謝旺盛，產生各種化學物質，運送到肝臓去，繼續加工，變成一些對健康有害的物質。 所以蘋果型肥胖的人，容易有糖尿病、高血脂（尤其是三酸甘油）和心血管疾病。而在臀部、大腿的脂脂就少有這種問題。現在知道肝臟內和包住心臟及血管的脂肪，對健康很不利。脂肪分泌的化學物質，會浸入到血管壁，促成動脈硬化。筆者看過不少埋在包住心臓厚厚油脂中的冠狀動脈，動脈硬化嚴重到解剖刀切不下去。

肥胖的指數

衡量一個人胖的程度，最常用的是”身體質量指數” (Body Mass Index, BMI)。BMI是由體重（公斤）除以身高（米）的平方推算出來。這個指數用得最久、最廣、也最容易取得（做體檢、看醫師都會有身高和體重的紀錄）。但是有些人認為BMI並不理想，只能粗劣的估計全身的脂肪量，而且不能區分脂肪和肌肉的含量，也沒有考慮到骨架大小、骨骼密度和性別、種族上的差異。同樣BMI的兩個人，一個可能大腹便便，另一個肌肉累累；顯然兩人的差異不能從這個指數反應出來。 有些指數，可能比較能夠反映出一個人「肥」胖的程度。最簡單也比較常用的有腰圍和腰臀圍比率。不過腰圍的測量比量身高體重容易有誤差。所以世衛組織還是主張以用BMI。有一些放射缐檢查，可以凖確的顯示脂肪分佈情況，而且可以算出脂肪和廋肉的比例，（這個比例公認是測定肥胖程度最好的指數）但是費用高而且不容易大規模檢查，只有少數研究有用到。

肥胖悖論（矛盾）（Obesity paradox)

有一個矛盾現象，1999年以來，不少研究都注意到，也迷惑了不少專家學者，但是到現在還頗多議論，也沒有一個圓滿的解釋。

很多研究早就毫無疑問地證實了，肥胖是一些慢性病（如糖尿病、冠心病、心臟衰弱、高血壓、腦中風等）的罹患危機因素及原因；但是一旦患有這些病了，超重或中度以下肥胖的病人，要比體重過輕或甚至正常的病人的死亡率低。這種違反直覺的矛盾，就叫肥胖悖論。對這個肥胖悖論，學者的看法有兩種；反對的以為這些研究，都是回溯性研究，有未知的潛在變數（confounding factors）無法矯正。更重要的是研究所用的肥胖分類（如體重和BMI），沒有考慮到對預後影響很大的脂肪分佈及體力活動和fitness。實際上有加入腰圍或fitness的研究，超重或輕中度肥胖的存活優勢就不那麼顕著，甚至消失了。另一派的人認為這個現象存在於很多不同的急慢性病，而且是絕大多數的報告的一致發現。所以不能說是有問題的研究之錯誤結論。而且確實有些生物學上的理由可以用來解釋超重或輕中度肥胖的好處。比如說，也許廋子和胖子得這些病的機轉和遺傳因素也許不一様。所以胖子得的病，預後和生存率比較好。其實當作者父親當醫師時，我就常看到日本人談，廋型糖尿病比肥胖型糖尿病糟。

我在梅育診所（Mayo Clinic）醫學雜誌上，看到一個有趣的比喻，用來解釋肥胖悖論。作者說，肥胖好比是一個壞朋友，他害你被關了。但是在監獄裡，他是個有義氣的朋友，保護你不受別人欺負。

後記：
1，不要太專注於體重，胖不一定有害，肥才是問題的癥結，尢其腹内的visceral fat。

2，體力活動和Fitness，比體重多少、胖不胖還要重要。身體胖但是fit，比身體廋但不fit的人好。有些等些人雖然體重或BMI正常，但是他們在代謝上是屬於胖子那一類（腹部脂肪多、因素林阻抗insulin resistance、三酸甘油高等等)，有學者把這種人叫做”正常體重的代謝性肥胖”,  他們儘管體重正常，各種胖子的慢性病都有。

3，現在有足夠的證據，一般來說（大部分的人口，不論有病無病），體重的兩端（最重和最輕的），存活率最低。稍微超重和輕中度肥胖，不會扣你的陽壽。

4，最後和各位分享一個我自己想出來的比喩。年輕創業（即健康）時的理財方式，和你如果財務發生困難（即有病）時的理財方式應有所不同。美國糖尿病學會主張年輕時，血糖的控制要緊，以避免長期高血糖對腎臟、眼睛和心血管的傷害。中老年人，由於心血管疾病已造成，低血糖的危險增加，血糖就不要控制得太緊。所以保健不能像one size fit all 的帽子，要看你走到人生過程的那個階段，你有的疾病已經進行到那個程度，而有變通。我看連有些同儕也沒有了解這個觀念。

六月份接下來我想和大家分享兩個題目：1，我的減肥心得; 2，想當然的醫學和循證醫學