心縮壓、心舒壓、脈壓：數值後面的訊息

血壓分為心縮壓與心舒壓；一般人往往稱前者為”上面的”，後者為”下面的”血壓。常有人問是上面的，還是下面的血壓較為重要。這個問題很好，醫學界在研究、爭論了很久之後，才找到了多數人同意的答案。在揭曉答案之前，筆者想和大家分享，歷史上，醫學界看待心縮壓重要性的演化歷程。同時也分享一下，有闗血壓各種數值背後所代表的訊息。

什麼是心縮壓、心舒壓和脈壓（pulse pressure)?

當心臓收縮時，心室內壓力急速增加到超過主動脈時，主動脈瓣膜打開，主動脈內的血壓高峯就是心縮壓。這個壓力的高低主要取決於心臟打出的血量、打出的速度和動脈系統的擴張能力（distensibility）。血液經過主動脈流到全身各器官去。在兩次心臓收縮之間，主動脈內最低的壓力就是心舒壓。心舒壓主要是反應血管的阻力和硬化（stiffness）。脈壓就是心縮壓減去心舒壓。

年齡和血壓的關係

年紀越大，高血壓的可能性越大。三十五到六十四歲的北美居民，百分之三十有高血壓，到七十歲以上，可能性増加到百分之七十。心縮壓和心舒壓都會隨著年齡而昇高；心舒壓在六十歳左右就不再昇高，有些反而還開始下降，但是心縮壓可以繼續增高到七、八十歳。年輕人高血壓以心舒壓高為主（也有兩個都高）。老化的血管彈性减少，而硬化程度增加，是導致老年人心縮壓昇高而心舒壓偏低的主因。所以老年人常有的一種高血壓是心縮壓超高而低血壓往往偏低，稱為「單獨性心縮壓高血壓（Isolated systolic hypertension)。這種人自然而然的脈壓也就高。

醫學界看待心縮壓的心路歷程

血壓計在1896年就發明了，但是到1905年，Dr. Korotkov (克洛克夫）才發明用聽診器和血壓計來量血壓。1917以後，量血壓才成為買保險和從軍前例行健康檢查的一部份。那時有不少很聰明的人，做了一些錯誤的推理，他們以為心縮壓産生時，主動脈瓣膜已打開，心臟並沒有多少負擔，所以心縮壓並不重要。近代心臓醫學祖師之一，蘇格蘭的麥肯紀爵士（Sir James Mackenzie)，在他的心臟科教科書上就說：「心縮壓只是衡量心臓的力道，而心舒壓衡量心臓所要克服的阻力」。所以早期高血壓的臨床和研究方面只重視心舒壓。就如筆者在「想當然的醫學和循證醫學」一文中提到的，對人體的複雜機能缺乏深度了解，是無法推論理出正確的結論。那時候的醫學界不了解高壓力的血流會使血管內膜受傷，是動脈硬化的主因，而動脈硬化是心血管疾病的主要病變。一直到上世紀七十年代，一些研究才開始指出心縮壓的重要性。可是同時又有人主張，心縮壓高的人大多數年紀大，腦部血管可能不太健康，所以降低心縮壓可能會使他們腦部缺血，也許會昏倒或中風，所以不主張降低心縮壓。幸好有些小型研究，證實可以安全的降低老年人的高血壓。有了這些研究減少了降低老年人血壓的戒心之後。美國的NHLBI (國家心肺血液研究所）支持了一個劃時代的研究，專門探討前面提到的，老年人單獨心縮庒高血壓的問題。這個研究叫「SHEP」（Systolic Hypertension in Elderly Person; 老年人心縮壓高血壓）。SHEP 結果證實六十歲以上的人，治療心縮壓高血壓，對所有與高血壓有關的病（冠心病、腦中風、心臟衰弱、腎臟衰竭）和死亡率都有好處。於是醫學界從忽視心縮壓，走向看重心縮壓高血壓；從高心縮壓不能踫（治療），進步到治療高心縮壓不只安全而且有益的觀點。

上面的或下面的重要？

高血壓被封為「無形殺手」（silent killer)。大部分高血壓的人，除非是血壓太高、太低或升降太快，否則是不會感覺到什麼不舒服。但是高血壓明顯的是導致心血管疾病最重要的原因。所以高血壓的醫學研究，都是要靠檢視血壓和心血管疾病的關係來進行。到目前為止，這個問題的標準答案是，都重要。如果一定要選邊站，心縮壓可能重要些，尤其是50歳以上的人。年輕人往往心縮壓和心舒壓都高，這種人有時就難說，而且如果兩個都很高，要區分那個重要就毫無意義。如果心縮壓超標多而心舒壓微高，當然心縮壓重要；反之亦然。最新的研究更進一步指出，脈壓比心縮壓、心舒都更能預測病人心血管病的發病和死亡率。脈壓高代表病人的血管硬化嚴重。

那一種高血壓的藥最好？

這個問題很難回答。有不少研究比較不同類別血壓藥的功效。結果沒有那一類藥脫穎而出，對每一種心血管病的效果都是最好。現在的建議，趨向看個人的情況而選藥。第一步看看有沒有不適合用的藥，比如說有痛風底子的人，就不要用利尿劑；心跳很慢的就避免會使心跳會更慢的藥。第二步就是看有沒有理由要選對病人有特殊好處的藥，比如說剛得過心肌梗塞、不整脈或有心衰竭的病人，可以選擇beta受體阻斷劑（beta blocker）。像這樣可以依病人特殊的病況而決定要用的血壓藥。有兩個藥有必要在這𥚃談一下。一個是Atenonlol （tenomin），是屬於老一代beta blocker的血壓藥，這個藥在所有的研究中，效果最差。現在認為這個藥不適合做為第一缐、單獨使用的高血壓藥。台灣以前這個藥用得很多，不知道現況如何。另一個藥是利尿劑，叫chlorthalidon，可以說是研究結果最好的高血壓藥之一，可惜用的人很少。

最近高血壓的領域有幾個新方向，如不同血壓劑對血管硬化的影響不一様，理論上可以減少脈壓（也就是會降低血管硬化）的藥，對脈壓特別高的人可能比較有利。有些血壓藥可以降低周邊血壓（如平時在手肘量的血壓），但是不太能影響主動脈內的血壓，這種藥是否比較不理想，（因為主動脈內的血壓比較重要）。這些問題有待更進一步的研究來提供答案。

關於血壓還有幾個觀念：如自主控制，周邊血壓和主動脈血壓的關係，J curve，血壓太低的問題，以及美國高血壓的JNC8 Guidelines（指導方針）的問題等等，留著以後再和大家分享。