循證醫學和想當然醫學

在科學的領域裏，和化學、物理、天文學等相比，醫學是小老弟。運用科學方法，合乎科學原則的醫學，只有一百多年的歷史。十八世紀「法國臨床學校」設立之後，醫學才開始有客觀的計量和數學方法的利用。疾病是組織和器官的病變所引起的觀念也逐漸形成。十九世紀，德國的雅各.亨利（Jacob Henle，1809-1855）和法國的路易.巴士德（Louis Pastuer，1822-1895），推動細菌原理（Germ theory), 人類才開始了解傳染病是病菌引起，而不是吸入瘴氣（miasma）所致。一九九二年在加拿大McMaster大學的醫師提倡下，循證醫學（Evidence-Based medicine）的觀念，使科學化的醫學更上一層樓，很快被各界接受。現在保險公司對科學證據顯示無效的治療，往往會拒絕付費。

科學的醫學啓萌之前，醫學是建立在對疾病的觀察，以及基於這些觀察所延伸的推理，局限於對人體和疾病各方面的知識非常少，又缺乏研究疾病的經驗、方法和工具。既使是歷史上赫赫有名醫學大師，如希臘的希波克拉底（Hippocrates)和蓋倫（Galen), 他們缺乏實證，只靠推理推出來的理論和對應的治療，往往是錯的，有時候還錯得離譜。

希波克拉底的四種體液的醫學學說，主宰了西方主流醫學思想二千多年。他認為人由四種體液構成：血液、黑膽汁、黃膽汁和黏液。四種體液不平衡就會害病，治療的方法就是想辦法平衡四種體液。基於他這理論的療法，在西方流行了兩千多年，一直到十八世紀，放血療法就是其中之一。希臘人從觀察到很多炎症或熱病患者，臉部會因微血管擴張而潮紅，因而推理出這種病人是四種體液之一，血太多了，也自然想到要用放血來治療。歷史上不少名人，放血治療加速了他們的死亡。美國開國總統華盛頓因會厭軟骨發炎，他的醫師可能給他一天放了5-9 pints (1 pint =473 cc)的血，他很快就死了。

有一種不整脈叫心室早期收縮（Ventricular Premature Contraction，VPC）。 在上世紀六十年代末期，有研究發現有VPC的人比沒有的人，猝死（sudden death)的可能性增加。（榮總心臟科前輩，姜必寜院長，在美國留學時，曾發表過這方面的重要文獻。）而且有越多、越複雜的VPC，可能性更大。這些報告，造就了不少藥廠的商機，投入巨款研發治療VPC的藥。由於每天VPC的頻率變化很大，所以如果要有信心，一個藥能有效的控制心室早期収縮，需要證明用藥後VPC的數目比用藥前減少60-70%以上。當時有些心臓科醫師，成立不整脈中心，很有耐性的篩檢各種不整脈的藥，設法找出最可以減少VPC數的藥。結果1991-92年的一個研究結果，跌破了大家的眼鏡，有三種不整脈的藥，用於剛得過心肌梗塞的病人，雖然非常顯著的減少了病人的心室早期收縮的頻率，可是有吃不整脈藥物的人，死亡率比沒有吃的人高。大家都白忙了，追求一個沒有意義的目標。

另外還有一個例子，不只使人跌破眼鏡，而且使美國FDA（食物藥品管理局）改變批准糖尿病新藥上市的要求。糖尿病的人血糖高和他們的各種併發症很有關係，治療他們主要的途徑是降低血糖。這三、四十年有不少降血糖的新藥物上市。1999有一個新藥叫Advantia。這個藥有増加因素林的敏感度，學理上看來是有不少優點。上市後也賣得很好。2007全球銷售金額達到25億美元的高峯。但是2009有個分析指出，這個藥可能會導致吃的人心肌梗塞和死亡率增加。2012年銷售額就跌到9.5百萬。歐洲幾個國家禁止販售。美國FDA從此以後，糖尿病的新藥在上市前都要證明沒有心血管方面的負面影響。

武漢肺炎開始流行不久，就有人提議，由於新冠病毒是經由ACE2的受體侵入人體細胞，而吃一類叫ACEI的高血壓藥物的病人，有可能這個受體的數目會增加，所以得了武漢肺炎的病人，如果有吃這種藥，可能病況會比較嚴重，所以要停藥。但是也有人用其他的理由，主張吃這個藥對抵抗新冠病毒，可能有幫助。後來研究的結果，至少不會有害，好像是有點幫助。

所以有越多心室早期收縮的病人，越容易猝死。但是我們不能因此而推理，吃藥降低心室早期收縮的頻率，就可減少猝死。高血糖比正常血糖不好，可是有些藥可以降血糖，却不見得有益健康。

這三個例子告訴我們，醫學的問題，不能光用推理，往往要實際去做試驗，才能找到答案。一來人體太複雜了，有關的機轉和因素還了解不全時，無從正確推理。而且生物體（人體也是生物體），是進化而來的，而不是用邏輯去構建的。好比把一間已經存在的房子，去拼拼湊湊改建為節能建築，是和從草圖做起，去蓋一間新的節能建築大不相同。有個有意思的故事。有位物理學家，改行做生物學家。他說當他是物理學家時，他很享受泡在浴缸裏，思考物理問題，但是當生物學家時就不行，他得要常爬出來，去查一些事實。

未經證實，而只依賴推理的醫學，我稱之為「想當然醫學」。想當然醫學常會出問題。醫學要進步，必須要循證。