謬論止於智者

社會上有什麼夯的新聞，社交媒體上就會充斥一些有關的貼文。這半年來，屢屢接到防治新冠肺炎方法的貼文。最近又開始看到有關教人運動以減少吸入性肺炎的短片。這些貼文，原作者的用意，應該是基於助人的崇高心懷。不幸的是貼文的內容往往是毫無根據，甚至是明顯錯誤的。

我先整理一下，網路流傳有𨶹新新冠肺炎的一些錯誤的訊息。請容我逐條和大家分享我的反駁意見如下：

1，「新冠病毒是酸性的」：

我看了這句話，不由笑起來。病毒是小得要用顯微鏡才看得到的，還真不知道要怎麼去量酸鹹度，據我所知pH值（酸鹹度的數值）是要液體才能量，有人做了「新冠病毒湯」來測量嗎？後來一想，也許原作者因為新冠病毒是由RNA (核糖核酸）構成，核酸是弱酸性，所以認為病毒是酸性的。病毒是是捲藏在一層膜內，從來沒聽過病毒的酸鹼值。

2，「所以吃鹼性食物對酸性的新冠病毒有抗疫之效」退一步想，就算病毒是酸性，既沒有道理，也從未證實過吃「鹼性食物」，可以防治病毒。正常人血液的酸鹼度是緊密的控制在狹窄的範圍內（pH 7.35-7.45）。我們有幾套機制來維持正常的pH範圍。首先我們細胞內外的體液（包括血液），有很多可以緩衝酸䶨度變化的化學物質。肺臓和腎臟更可以進一步的調整血液的酸鹼度。所以除非腎、肺功能不好，血液的酸鹼值是不會超出正常範圍的。藉由食物來改變血液酸鹼度是不太可能。也沒有證據在生理範圍內酸䶨度的差異，對病毒的存在有任何影響。

3， 鹼性食物和酸性食物：

食物是酸性或鹼性，有兩種不同的定義。一個是食物本身的pH (也就是吃在嘴中的酸鹼度）。另一個定義是指食物經過代謝後產生的殘餘物的酸鹼值。正確的名稱是”acid ash” 或alkaline ash” 的食物。從貼文中擧了幾個鹼性食物的例子（比如檸檬是酸的pH應該在1.6-2，貼文中說檸檬的pH是9.9）可以了解作者用的是代謝後，而不是食物本身的 酸鹼值。不過我不知道貼文中列的pH值是從哪裏得到的，其中牛油果15.6， 蒲公英22.7，是我從沒見過的超高值。

4，「新冠病毒會在抵達肺部前會在喉嚨部位存活4天，這時候這個人會開始咳嗽及喉嚨痛。如果喝大量的水，並且以溫水加鹽巴或醋嗽口，可以消除病毒」。完全是無稽之談。從來沒有（也無從去做）研究顕示病毒在還沒有到肺部之前，會在喉嚨停留4天。病人既然已經有咳嗽及喉嚨痛，可見病毒已經進入細胞內。據估計病毒進入細胞後一兩個小時就可開始複製。病毒進入人體的許多部位，嗽口、喝水是洗不到的。已進入細胞的病毒，嗽口和喝水也沖不走的。對有些病人短時間喝太多水，尢其是鹽水有傷身體，甚至加重心臟衰弱。

5，「服用維生素C1000 公克」維生素C在防治武漢肺炎的地位尚未確定。早在1970年，美國化學家鮑林博士（Linus Pauling) 就大力推動用維生素C來防治感冒。（他是歷史上僅有的兩位得過兩個諾貝爾奬的人；1954 化學和1962和平奬）。有一些研究顯示，除了一些需要強烈體力活動（如馬拉松）的人外，經常吃維生素C並不能防止得感冒，不過可能會縮短病程。在2019以前，還不知有新冠病毒之前，有十多個研究發現維生素C可以縮短需要住加護病房或使用呼吸器的日數。新冠病毒出現後，也有一些零星的報告指出，在新冠病毒患者，使用很高劑量（每天十克以上）的維生素C，經由靜脈注射，也可有類似的效果。但是這些報告都不是雙盲、有對照組的嚴謹研究，所以目前我們無法確定維生素C對重症新冠肺炎的功效。有一個夠水準的研究已經開始，計劃在今年九月三十日完成，也許可以给我們一個可靠的答案。

最近，吸入性肺炎和吞嚥困難成了大家關注的話題。朋友送來一個台灣電視上的醫療節目，影片介紹三個號稱是預防吸入性肺炎的喉嚨健康操。吞嚥的過程是很複雜的。從口舌到咽（pharynx), 到喉（larynx), 再到食道，每一個階段都由許多肌肉（共五十對）和神經（包括運動及感覺神經還有神經反射）協力合作而完成。呑食物時會厭（epiglottis）要把喉蓋住才不會嗆到或吸入氣管/肺。

吞嚥困難大部分是神經和協調方面的故障所致。肌肉無力可以是因為衰老、缺乏運動，也可能是神經支配的問題（denervation atrophy）。吞嚥困難和吸入性肺炎的問題很複雜，無法在這篇貼文討論。我個人對這個影片的意見是：1，影片中沒有傳達吞嚥困難和吸入性肺炎問題的複雜性和癥結。2，沒有經過專業檢查評估，真正有吞嚥困難的病人，這三種運動是不太可能有幫助。另一方面，看過這影片，而能夠做這三種運動的人，根本不需要天天去做這些運動，對以後會不會有吞嚥困難，不會有影響，只是浪費時間而已。3，舌頭是在吞嚥的第一階段很重要的肌肉，並且是身體中唯一有三個方向的肌纖細的肌塊。影片中的伸舌運動只是言語治療師（speech therapist，負責教病人呑曣和說話的復健師）教導病患強化舌頭功能運動的一小部分，缺乏全方面功能的訓練。

從西醫的眼光看「治療」

保健、診斷、治療是醫療的三大領域。醫療和人類的其他行為一樣，深受習俗和文化的影響，我們因為受到根深蒂固的傳統醫學之影響，國人對治療的期待、觀點和態度，和西方人頗有差異。

今天想和讀者分享，從我（一個受西醫醫學訓練的人）的眼光來看「治療」，希望能幫助大家了解醫生對治療的看法和思路。對於中醫，我的所知非常有限，也許有一天可以找個對中醫有研究的人，來和我們分享中醫對治療的看法。由於我是心臟科醫師，所擧的例子也偏多於心血管疾病。

治療的目的只有兩個：一個是減輕/消除症狀；另一個在輕症而言，就是恢復健康 /功能，對可能危害生命的重症而言，就是延長壽命。

治療有幾個原則；第一，大部分的治療都難免有（或者至少有可能會有）副作用，第二，治療不能比疾病本身糟糕。一般而言，治療的副作用不能比疾病給病人更多痛苦，或傷害更大。不過有時短期間內，治療比疾病更痛苦，但是從長衡量，整體而言，好的治療必需終就能帶给病人值得忍受额外苦難的好結果。

在談到治療的種類之前，有必要先看一下治療的對象—-病人和疾病。病人的年齡及一般健康狀況，常會顯著影響到治療結果，所以選擇治療的方式，一定要先考慮到這一點。病有急症和慢性病之別，治療急或慢性疾病的要點不同。治急症的首務是判斷輕重緩急，先處理有生命危險或即將惡化的毛病。很多病都是自己會好的（self limited），但是也有些病在診斷出來時，就已經嚴重到治癒的可能性很小，甚至不可能。所以治療的決定、選擇和過程中，可能會遇到該取該捨的問題，往往不是簡單的黑白分明的抉擇。

治療可以從各種不同的角度來區分：

1，針對病因的治療或缓解症狀的治療：用抗生素來治療細菌感染，C肝藥物治療，以及割掉發炎的盲腸都是針對病因的治療。我們念醫學院時，很多病雖然能做診斷，對病因/病理也了解不少，但是都沒有「對病治療」的方法。這幾十年來，新藥研發進步，很多種病都有開發出來針對病因的療法。但是目前還是有些病沒有特別的治療方法，只能治標（症狀）而無法治本。也有很多病自己會好，有沒有專門治療的方法並不重要，只要緩解症狀，使病人舒服些即可。一般常用的退燒、止痛、止瀉、止吐的藥，就是針對症狀的治療。

2，以痊癒為目標的治療或暫緩病情的治療：有些病在開始治療時並無不可能治癒的指標，就要採取以根治為目標的治療方式。比如說癌症病人，如果沒有轉移或侵入周邊組織的現象，通常動的手術會以痊癒為標的（把腫瘤盡量拿乾淨，甚至在開刀房做切片，看看邊緣有沒有拿乾淨，附近的淋巴腺有沒有癌細胞侵入等）。不幸的是有時表面上是拿乾淨了，但是已有癌細胞跑出去了，過一陣子，才發覺沒有達到痊癒的初衷。有時候，開刀前已經知道癌症已經有轉移或沒有辦法完全切除，但是把癌細胞的負擔減低，看看可以不可以緩解症狀/病情，而後再追隨以化療或放射治療，以延長病人的壽命。有時候雖然痊癒已不可能，但是腫瘤帶給病人很多不得不解決的症狀（如大、小便不通，無法吞食等）就需要緩解性手術（palliative surgery）了。

3，治療或預防：心血管疾病是慢性病中最多的一種。而心血管病絕大多數是動脈硬化引起的。三高（糖尿病、高血壓和高血脂）是心血管病的危險因素（risk factors），也就是說有三高的人，容易得心血管病。有三高的人，除非血壓/血糖太高/太低或變動太快，否則是沒有症狀。但是一旦動脈硬化的病變在冠狀動脈或在腦血管產生，他們就可能有心絞痛、心肌梗塞或中風等心血管病的症狀產生。所以治療三高也是在治療/預防心血管疾病。吃阿斯匹靈（aspirin）可以幫助預防心肌梗塞和血栓性中風。對還沒冠心病或血栓中風的人，吃阿斯匹靈來預防，醫學上叫原發預防（primary prevention），而已經得過冠心病或血栓型中風的人，吃阿斯匹靈叫再度預防（secondary prevention），可以說是預防，也可算是治療了。已經發過病的人，再發病的機率比從沒發過病的人高很多，所以再度預防比原發預防的功效容易研究證實。阿斯匹靈用於原發預防的地位，一直無法確定。

4，侵入性治療和非侵入性治療。侵入性治療就是開刀，或者用醫療器材從體表進入身體來治病。用藥、放射線等沒有用器材進入人體的治療就是非侵入性。除了血癌、淋巴癌外，大部分的腫瘤如果能早點開刀完全拿掉，通常治療成績要比化療或放射治療好。很多急症，侵入性治療是比較好，甚至是唯一的選擇。但治療心血管疾病，手術或藥物治療那個比較好，就不是那麼簡單。

拿冠心病為例子，有很多研究比較搭橋手術和藥物治療的效果。研究發現對改善心絞痛的症狀，搭橋手術遠比吃藥有效。但是以存活率來看，病人如有較嚴重阻塞（如阻塞在左主冠狀動脈或左前下降動脈的起源），手術比藥物治療有較高的存活率。由於有嚴重阻塞的病人，搭橋手術那組的病人，只要能順利渡過手術，頭幾年手術確實有減少死亡，所以存活率高於藥物治療那組。但是手術強於藥物治療的這個優點，在手術後六到十年逐漸減少。因為冠狀動脈硬化病變繼續進行，新的阻塞會出現，而原先手術裝上的繞過（bypass)阻塞處的血管，在十年內有一半有可能會有阻塞。從這個觀點來看，繞橋手術解決了阻塞的問題，好像是治本，但是對病變持續在進行的動脈硬化這種慢性病，長期而言，開刀後如果沒有積極治療以減緩動脈硬化的進行，繞橋手術也只是治標的手段。

血栓性腦缺血（包括中風、暫時性缺血或暫時性黑矇—-因血栓堵住而造成一隻眼睛突然一黑，喪失視覺的症狀）有百分之二十的血栓來自頸動脈。所以如果頸動脈有中度以上的狹窄，而病人有過同側的血栓性腦缺血的症狀，就要考慮開刀，而且如果要開刀的話要儘早，因為短期內復發的可能性高。如果頸動脈有中度以上的狹窄，而病人沒有腦缺血的症狀時，也可以考慮開刀，這種病人，估計一年中風的風險是百分之一，成功的手術可以降低風險，但是如果主刀的醫師的成績是開刀後，有百分之三以上的病人中風或死亡，開刀就划不來。

5，支持性（supportive)治療有兩個意義。一種是在末期病人，積極治療已經沒有什麼意義了，支持治療維持病人基本的功能以及舒適。另一種是病人病情惡化（如血氧、血壓、呼吸或心臟功能在急速下降）各種治療還沒能有效的逆轉病因，而如果不趕快給氧氣、提昇血壓、幫助呼吸或強心，病人很可能要喪病。這時給病人各種一般性的救命支持，希望其他的治療或病患的自療能力，能有時間可以力輓狂瀾，開始生效。這也是支持性療法的一種。

现在的醫師和病人的關係，已經和以前大不相同。醫師已經不再扮演一個權威、父執意味（paternalistic)的角色。現在醫、病之間是個團隊，醫師只不過是比較有經驗和知識的一員。醫療行為的決定和考量都應該以病人為主（patient centered)。畢竟醫療的成敗，病人是最主要的受益/受害者。醫師有義務為病人提供最好的資料，和病人一起決定治療方針(shared decision)。

前缐來的消息（3）

SARS-CoV-2 （新冠病毒）作虐人間已超過半年。疫情剛開始時，人類對這個病毒和其所引起的疾病，了解不多。不論是在防疫，還是治療方面的成績都不是很好。但是歷史上，從來沒有一個疾病，在這麼短的時間內，有那麼多臨床和基礎醫學的工作者，全力投入積極研究。也從來沒有一個病，在如此短期間內，提供那麼多病情輕重不一，病況千變萬化的病人，做為研究的對象。我們對這個病毒本身和武漢肺炎的了解，可以說是天天在進步，時時在累積。

之前，在這個部落格上，我貼過，前缐來的消息（1，四月二十九），（2，五月十一），已知和未知（五月十一），以及前缐快報（六月十七）等有關新冠病毒和武漢肺炎的文章。今天想和大家再分享幾個新的消息。

疫苗會不會有效？

許多國家的藥廠，都加入研發疫苗的大兢賽。研究中的疫苗有很多種，打入身體以後，可以經由不同的機制刺激身體產生各種抗體。大家最關心的第一個問題，就是疫苗能不能保護打過的人不會受病毒感染。這個問題目前沒有答案。人體實驗已經開始，但是還要一段時間才能有結果。不過至少我們目前知道，疫苗研究領先的莫德納藥廠（Moderna）研發出來的一種mRNA的疫苗，在接種疫苗的人以及猿猴身上，所產生的抗體數目，可以和臨床上的病人在康復期身上的抗體數目相匹配。用mRNA做疫苗的技術很新，這個方法製造的疫苗，到目前為止還沒有成功上市過。不過從這些人類和動物的研究來看，mRNA疫苗很有希望。並且據說如果研發成功，大量生產不是問題。

疫苗的效果能持續多久？

最近有研究顯示，打過mRNA疫苗的動物，所產生的抗體的半衰期（Half life)平均是36天。因此有不少人擔心，這個疫苗可能無法長期提供免疫力給打過疫苗的人。但是有不少學者不同意這種疑慮。他們的理由如下：1，通常產生免疫之後，身體會產生很多對這個病原體有記憶的細胞，再度接觸到病原體時，身體就可以比第一次接觸時，更快地產生更多的抗體。2，這個疫苗除了刺激淋巴球的B細胞產生抗體之外，還可以刺激繁殖T淋巴細胞中的Th1细胞，這種細胞也可以幫助清除病毒。而且這個疫苗不會產生過多會闖禍（引發過強免疫反應）的Th2细胞。對新冠肺炎的免疫，可能T淋巴細胞比製造抗體的B淋巴細胞還重要。到目前為止，從來沒有一個病例，可以證實是得過一次武漢肺炎後再度受感染的。

口罩有沒有效果？

簡單地回答就是「有」！雖然沒有歐美以前所認定的那麼無用，但可能也沒有國人所想的那麼有效。二、三月時在台灣，偶爾會聽到懷疑健康人需要戴口罩的言論。但也許受SARS慘痛經驗的影響，再加上公衞領袖有「待敵從嚴」的觀念（與陌生病毒初交接時，這是正確的心態），多數人很早就肯定口罩的效果，沒有多大爭議，可以說在公共場合，尤其是狹小的公共交通工具，所有的人在帶口罩這方面都有共識，而且肯合作。歐美的主流傳統，一向是認為口罩是給病人戴的，用來避免把疫病傳染給健康人。疫情剛開始，大多數醫療工作者都是認為沒有病不用戴口罩。尢其是當時口覃缺貨，多數認為口罩要留給在照顧病患的工作人員。筆者看過一本記載一九一八大流感的書。作者談到，他參加過美國由學者及各界人士組成，回顧最近幾次大流行的討論會，他們似乎認為口罩的效用不大。我個人以為，從以前疫疾經驗得出的結論，現在不見得可以適用。病毒的傳播力和模式可能不同，當時的口罩材料也沒有當代的有效，並且從現在美國人對口罩的抗拒心和普遍使用不當的現象來推想，前幾次疫情中，看起來口罩無效的原因，很可能是當時的人，沒有給口罩可以發揮功能的機會。當二、三月時有一些報告指出，無症狀的患者的呼吸道可有大量的病毒脫落出來，而且可能有無症狀患傳染的病例時，該不該帶口罩的爭論就應該停止了。不幸的是戴不戴口罩已經演變成政治立場的象徵，口罩的爭議已經不是根據科學的證據，而是由情緒在主導。美國的疾病管制中心（CDC)到四月三日才推薦戴口罩，世衛組織（WHO)更慢，要到六月五日才推蔫。美國由於隔離放鬆後，很多地方疫情回升，到這兩周，政府和人民接受口罩的才漸成多數。但我們也知道口罩沒有辦法百分之百的防護，如穿戴得法，N95可以過濾90-95%的病毒，其他口罩65-85%。對最常見的小滴（droplets）傳染的防範很有效。較少見的氣溶膠（aerosol , 在5微米以下的液滴，可以飄浮在空氣中很久，飄得遠）就需要N95級的口罩了。其實口罩還有一個功能被忽略了。如同推動保險套來防止愛滋病時，發現很多人的性行為也因此改變。戴口罩可以改變人的行為，少做出對防疫有害的動作。

口罩和無症狀感染

在沒有實行全面戴口罩（universal masking)之前，CDC公布的數據，武漢肺炎患者中，約有百分之四十是無症狀感染。口罩既使沒有完全有效，現在倒注意到一個好處，戴口罩還染上新冠病毒的人，無症狀或症狀很輕微的百分比高。日本停泊的鑽石公主號遊輪上，沒有人戴口罩，無症狀感染者佔百分之十八。後來一艘阿根延到南極的遊輪發現感染，岸上送外科口罩（乘客）及N95口罩（船員）到船上，每個乖客和工作人員都戴口罩，無症狀感染者佔80%。在本來就有戴口罩的亞洲國家，隔離放鬆之後，病例增加，但是死亡率控制住，而且病例中無症狀者居多。沒有戴國罩習慣的㨗克，在3/23決定採取強制全面戴口罩，武漢肺炎的死亡率壓低，而且得病的無症狀居多。現在很多報導，支持戴口罩，可能由於降低吸入病毒數量的關係，既使感染了新冠病毒，患者大多症狀輕微。一九三二以來，有各種研究顯示吸入的病毒量與病情的輕重和死亡率有關連，現在有不少報告戴口罩的人，得了新冠肺炎後死亡率較低不少。

新冠病毒突變病毒是容易產生突變的。新冠病毒是否會突變成更容易傳染，或者更致命的新病毒？這是大家關心，而且醫界和公衞系統秘切監視的問題。最近有一些報告，源於武漢而傳遍世界的D614他們發現有歐美G614的變異，可能比原先武漢的D614，有更強的傳染力。這當然值得繼續觀察和證實。

幼兒和武漢肺炎十歳以下的幼兒，少有罹患武漢肺炎的。受感染後，重症和死亡的機率也很小。這可能和幼兒的鼻腔、呼吸道中的ACE2受體（Receptor）比成人少有關。新冠病毒是要和這種受體結合，才能進入人的細胞內。十五歲以後的孩子，根本得病的機率和病情和成人差不多。