從西醫的眼光看「治療」

保健、診斷、治療是醫療的三大領域。醫療和人類的其他行為一樣，深受習俗和文化的影響，我們因為受到根深蒂固的傳統醫學之影響，國人對治療的期待、觀點和態度，和西方人頗有差異。

今天想和讀者分享，從我（一個受西醫醫學訓練的人）的眼光來看「治療」，希望能幫助大家了解醫生對治療的看法和思路。對於中醫，我的所知非常有限，也許有一天可以找個對中醫有研究的人，來和我們分享中醫對治療的看法。由於我是心臟科醫師，所擧的例子也偏多於心血管疾病。

治療的目的只有兩個：一個是減輕/消除症狀；另一個在輕症而言，就是恢復健康 /功能，對可能危害生命的重症而言，就是延長壽命。

治療有幾個原則；第一，大部分的治療都難免有（或者至少有可能會有）副作用，第二，治療不能比疾病本身糟糕。一般而言，治療的副作用不能比疾病給病人更多痛苦，或傷害更大。不過有時短期間內，治療比疾病更痛苦，但是從長衡量，整體而言，好的治療必需終就能帶给病人值得忍受额外苦難的好結果。

在談到治療的種類之前，有必要先看一下治療的對象—-病人和疾病。病人的年齡及一般健康狀況，常會顯著影響到治療結果，所以選擇治療的方式，一定要先考慮到這一點。病有急症和慢性病之別，治療急或慢性疾病的要點不同。治急症的首務是判斷輕重緩急，先處理有生命危險或即將惡化的毛病。很多病都是自己會好的（self limited），但是也有些病在診斷出來時，就已經嚴重到治癒的可能性很小，甚至不可能。所以治療的決定、選擇和過程中，可能會遇到該取該捨的問題，往往不是簡單的黑白分明的抉擇。

治療可以從各種不同的角度來區分：

1，針對病因的治療或缓解症狀的治療：用抗生素來治療細菌感染，C肝藥物治療，以及割掉發炎的盲腸都是針對病因的治療。我們念醫學院時，很多病雖然能做診斷，對病因/病理也了解不少，但是都沒有「對病治療」的方法。這幾十年來，新藥研發進步，很多種病都有開發出來針對病因的療法。但是目前還是有些病沒有特別的治療方法，只能治標（症狀）而無法治本。也有很多病自己會好，有沒有專門治療的方法並不重要，只要緩解症狀，使病人舒服些即可。一般常用的退燒、止痛、止瀉、止吐的藥，就是針對症狀的治療。

2，以痊癒為目標的治療或暫緩病情的治療：有些病在開始治療時並無不可能治癒的指標，就要採取以根治為目標的治療方式。比如說癌症病人，如果沒有轉移或侵入周邊組織的現象，通常動的手術會以痊癒為標的（把腫瘤盡量拿乾淨，甚至在開刀房做切片，看看邊緣有沒有拿乾淨，附近的淋巴腺有沒有癌細胞侵入等）。不幸的是有時表面上是拿乾淨了，但是已有癌細胞跑出去了，過一陣子，才發覺沒有達到痊癒的初衷。有時候，開刀前已經知道癌症已經有轉移或沒有辦法完全切除，但是把癌細胞的負擔減低，看看可以不可以緩解症狀/病情，而後再追隨以化療或放射治療，以延長病人的壽命。有時候雖然痊癒已不可能，但是腫瘤帶給病人很多不得不解決的症狀（如大、小便不通，無法吞食等）就需要緩解性手術（palliative surgery）了。

3，治療或預防：心血管疾病是慢性病中最多的一種。而心血管病絕大多數是動脈硬化引起的。三高（糖尿病、高血壓和高血脂）是心血管病的危險因素（risk factors），也就是說有三高的人，容易得心血管病。有三高的人，除非血壓/血糖太高/太低或變動太快，否則是沒有症狀。但是一旦動脈硬化的病變在冠狀動脈或在腦血管產生，他們就可能有心絞痛、心肌梗塞或中風等心血管病的症狀產生。所以治療三高也是在治療/預防心血管疾病。吃阿斯匹靈（aspirin）可以幫助預防心肌梗塞和血栓性中風。對還沒冠心病或血栓中風的人，吃阿斯匹靈來預防，醫學上叫原發預防（primary prevention），而已經得過冠心病或血栓型中風的人，吃阿斯匹靈叫再度預防（secondary prevention），可以說是預防，也可算是治療了。已經發過病的人，再發病的機率比從沒發過病的人高很多，所以再度預防比原發預防的功效容易研究證實。阿斯匹靈用於原發預防的地位，一直無法確定。

4，侵入性治療和非侵入性治療。侵入性治療就是開刀，或者用醫療器材從體表進入身體來治病。用藥、放射線等沒有用器材進入人體的治療就是非侵入性。除了血癌、淋巴癌外，大部分的腫瘤如果能早點開刀完全拿掉，通常治療成績要比化療或放射治療好。很多急症，侵入性治療是比較好，甚至是唯一的選擇。但治療心血管疾病，手術或藥物治療那個比較好，就不是那麼簡單。

拿冠心病為例子，有很多研究比較搭橋手術和藥物治療的效果。研究發現對改善心絞痛的症狀，搭橋手術遠比吃藥有效。但是以存活率來看，病人如有較嚴重阻塞（如阻塞在左主冠狀動脈或左前下降動脈的起源），手術比藥物治療有較高的存活率。由於有嚴重阻塞的病人，搭橋手術那組的病人，只要能順利渡過手術，頭幾年手術確實有減少死亡，所以存活率高於藥物治療那組。但是手術強於藥物治療的這個優點，在手術後六到十年逐漸減少。因為冠狀動脈硬化病變繼續進行，新的阻塞會出現，而原先手術裝上的繞過（bypass)阻塞處的血管，在十年內有一半有可能會有阻塞。從這個觀點來看，繞橋手術解決了阻塞的問題，好像是治本，但是對病變持續在進行的動脈硬化這種慢性病，長期而言，開刀後如果沒有積極治療以減緩動脈硬化的進行，繞橋手術也只是治標的手段。

血栓性腦缺血（包括中風、暫時性缺血或暫時性黑矇—-因血栓堵住而造成一隻眼睛突然一黑，喪失視覺的症狀）有百分之二十的血栓來自頸動脈。所以如果頸動脈有中度以上的狹窄，而病人有過同側的血栓性腦缺血的症狀，就要考慮開刀，而且如果要開刀的話要儘早，因為短期內復發的可能性高。如果頸動脈有中度以上的狹窄，而病人沒有腦缺血的症狀時，也可以考慮開刀，這種病人，估計一年中風的風險是百分之一，成功的手術可以降低風險，但是如果主刀的醫師的成績是開刀後，有百分之三以上的病人中風或死亡，開刀就划不來。

5，支持性（supportive)治療有兩個意義。一種是在末期病人，積極治療已經沒有什麼意義了，支持治療維持病人基本的功能以及舒適。另一種是病人病情惡化（如血氧、血壓、呼吸或心臟功能在急速下降）各種治療還沒能有效的逆轉病因，而如果不趕快給氧氣、提昇血壓、幫助呼吸或強心，病人很可能要喪病。這時給病人各種一般性的救命支持，希望其他的治療或病患的自療能力，能有時間可以力輓狂瀾，開始生效。這也是支持性療法的一種。

现在的醫師和病人的關係，已經和以前大不相同。醫師已經不再扮演一個權威、父執意味（paternalistic)的角色。現在醫、病之間是個團隊，醫師只不過是比較有經驗和知識的一員。醫療行為的決定和考量都應該以病人為主（patient centered)。畢竟醫療的成敗，病人是最主要的受益/受害者。醫師有義務為病人提供最好的資料，和病人一起決定治療方針(shared decision)。