疫情控制在民主和專制國家的差別

政府在控制疫情所扮演的角色，在集權制度下和民主制度下的社會，大不相同。政府對抗疫情，所能採取的措施和所能造成的影響，在這兩種社會中，也有巨大的差異。

川普總統如果輸掉了這次大選，主要原因是媒體和許多美國人，把新冠病毒流行失控的責任，都怪罪於川普。我認為這是非常不公平，而且不正確的推論。我個人的分析，以下三點才是美國抗疫失敗的toot causes (根本原因）：

1，民主社會，難免在抗疫的理念上分岐，反應上遲緩，而執行上缺乏團結一致的精神和眾志成城的效率。很多過慣了民主自由生活的人，不知道為了成功抗疫，有必要犧牲一些個人的自由，有時不能堅持自以為是的主見。最近普遍的，武漢肺炎又在歐洲國家如火如荼的施瘧。這些國家都有不同於美國的民主政府，並沒有他們自己的「川普」執政，一様的防疫嚴重失敗。由此可見，民主制度在抗疫上，可能有先天上的困難。

2，聯邦政府的體制，我不知道是否在法律上或慣例上，對聯邦和州以下各級政府，在防疫政策、權力、職責以及資源的統籌、取得和分配，有合理的既定規範。川普的政策，州長並不見得同意，更不用說支持。紐約州長的意見，紐約市長也不見得買帪。不同政黨的政治人物，互相攻擊的多，同心協力的少。

3，疫情伊始，醫學界/科學家/公共衞生官員，對新病毒的知識非常貧乏，了解也不一致。總統、州長及以下肩負行政責任的各級官員，各有對病毒防治的理念，可能也接受了，在一些重要問題上持不同見解之專家的建議。因此缺乏防疫政策的共識。

在戴不戴口罩這件事，川普是犯了大錯。但其實這件事，他是有些冤枉。傳統歐美人認為口罩是給病人和醫護人員戴的，在醫療場所以外，主要功用是防止病人傳播病原體，而非保護健康的人。美國曾經有過一個橫跨多年，研討近代五大瘟疫的會議，參與者包括醫療界、公共衛生組織、數學模式專家及歴史學家。會議分析各種防疫措施的效果，一般外科口罩的效果不大，N95的效果雖佳但是不容易長期正確穿戴，實際效果也往往打不少折扣。所以疫情剛開始時，有不少人（包括醫療人員）不主張廣泛使用口罩，尢其是當疫情嚴重，有口罩缺乏之虞時，留口罩給醫護人員的呼聲頗大。到後來，無症狀感染者有傳播病毒的證據越來越多時，在無法保持社交矩離的情況時，需戴口罩的道理也日漸明顯。不幸的是，這時候戴不戴口罩已經變成政治立場的標籤，很多人無法用科學和理智的思考，來看待這個問題。

川普的另一個錯誤是公開宣揚治瘧疾藥物chloroquine （氯奎）治武漢肺炎的效果。其實這件事也不能過責他。早期是有一些報告認為氯奎在理論和實際上可能有效。作為一個領袖，知道有一個便宜而且已經使用很久的藥，有人說可以有效的治療嚴重的新病毒疾病，推特上大嘴巴的川普，迫不及待的推動起氯奎。本來問題的重點在氯奎還沒有良好的研究證實效果，但是美國有挻希拉蕊的人，輸不起選舉，川普一上台就千方百計要拉他下台，加上黑川的美國主流媒體，甚至醫學雜誌，不遺餘力的屆此攻擊川普。氯奎是有可能引發嚴重的不整脈，但是我們經常使用的藥，有這種副作用的並不少，在醫院中使用，危險性不高，如果有效的話，是值得冒險的。主流媒體炒作這件事，把川普描繪成不僅僅愚蠢，而且是不顧人命安全的惡人，而把氯奎說遠比實際還危險很多的藥，我覺得是不公平，是惡意的抹黑。

古代的幾個瘟疫，如黑死病等，許多社會採取不人道的高壓隔離，把通往疫區的所有道路封鎖，讓住在裏面的人，不論有沒有染上瘟疫，自生自滅。有時甚至把整個村莊燒掉，為了避免病原傳播，可以不擇手段，可以由掌權者決定那些人得到救援，那些人可以犠牲，就是集權制度社會抗疫的基本思維。中國的武漢封城和最近長江流域水災，破壞安徽省內的河堤，以”犠牲安徽救河南l”的做法，民主社會是行不通的。這樣做效果如何，我們無從得知，因為中共一向資訊不透明，在疫情嚴重時更是表明，只淮報「正能量」的消息，而負面消息不只不淮報導，更是以假造數據而掩蓋住了。所以武漢死了多少人，安徽犠牲多少人，外界恐怕都不可能知道。防疫是否成功，是以犠牲多少人，才控制住？是否有更好、更合人道的方式可選擇？也無從評估。

疫苗的近況

十月十二日嬌生公司（JNJ, Johnson & Johnson) 因為參加疫苗研究的志願者中，有一人有不明原因的症狀，而暫時停止他們的臨床測試。這是繼九月六日，阿斯特㨗利康（Astra Zeneca)公司為了同樣的問題，而暫停他們的疫苗臨床試驗之後，第二個與研發疫苗有關的臨床研究驗發生了狀況。其實在開發一個新藥的過程，各個階段的人體試驗，常需要上萬的人参加，像這種參與者身體健康有改變的例子，經常會發生。往往經過研究後，專家鑑定參與者的新症狀，和研究的藥物無關，而研究工作可以繼續進行。有醫師在電視上說在一個雙盲研究，說不定出問題的人是打到安慰劑而非疫苗，這種說法是不正確的。通常參加研究的人如有顯著的不適，研究主持人是可以（而且應該）隨時（24/7）打電話去解盲（unblind），查證參與者是接受研究藥物或安慰劑的。再説藥廠絕對不會在還沒有弄清身體發生不適的人是真正有打到疫苗，就大費周章的去暫停研究的。暫停一個研究，不但對藥廠聲譽有影響，而且要花費許多錢。

以前一個疫苗從開始研發到批淮上市，大約需要十到十五年，花費五億美元以上。在做疫苗的臨床試驗以前的研發和準備（discovery)就需要1-2年；臨床試驗做完後，送交食品藥物管理局審理到批准，往往也要1-2年。試驗分三階段，每個從一到四年不等。第一階段（phase 1）主要在測試安全性，有時也加上研究不同的劑量的反應。第二階段擴大參與人數，繼續監測安全性，同時會測試疫苗在人體內會激起多大免疫反應。對疫苗而言，引起免疫反應並不是終極目標，最主要的，是要看看疫苗能否能保護接種的人不會感染到病毒，還要知道保護的期間可延續多久。這些都是傳統第三階段所要研究的課題。

由於病情嚴重，各國政府為了國民健康和各種政治考量，都迫不及待的要推出疫苗給民眾大規模使用。俄國和中國都已經給很多軍人、醫護人員和一般民眾施打疫苗。俄國聲稱他們的疫苗已經做過第一、二階段試驗，而且第三階段已經於8/12開始。但是沒有發表過的數據證實，世界衛生組織資料列明俄國疫苗只有第一階段試驗。據我所知中國有三家公司做疫苗，都在沒有進入第三階段臨床試驗以前，就已經給數十萬人施打。有位打過疫苗的中國朋友告訴我，在打疫苗前要同意保密，而且傳給我的打疫苗的說明書上，要求保密，如無許可，不能接受訪問，還特別強調，「在出入境申報及有關問訽中，可不主動聲明⋯⋯，避免無故引起境外炒作」。這些對接受疫苗注射的人不尋常的要求，告訴我他們對自己的疫苗沒有信心。我更不了解，為何在沒有進行世界準則的完整臨床試驗之前，就急急推出疫苗？是政治考量重於人民的安全？或者中國的疫情控制並不如官方所公佈的那麼好？

美國方面，阿斯特㨗利康的疫苗已經在歐洲恢復試驗。但是在美國嬌生和㨗利康疫苗的試驗，都還沒有恢復。川普總統希望在大選前，第三階段的初步分析結果就可出籠，但是最有希望最早有結果的輝瑞藥廠，已經公開表示在十一月中旬以前，不可能看到結果。

現在全球至少有多於170個疫苗研究在進行，而且這個數目每個月都在增加（上次查數目高達321）。其中至少有54個疫苗正在進行第一到第三階段的臨床試驗。以往病毒的疫苗大多以死或減弱的病毒為抗原。現在的疫苗使用了多種新的製造方法。大致可以分為：1，利用病毒的一部份而非整個病毒為抗原：如取用病毒的基因（如mRNA）或取用表面突出的凸刺（spike）的蛋白質去做抗原。2，把處理過的病毒或其部分引入另一種病毒（通常利用普通感冒的腺病毒adenovirus）為媒介（vector）再打入人體（這種疫苗叫媒介疫苗）。

所有已知的疫苗都可促進身體產生抗體，也都可以増加免疫T淋巴球。但是目前還不確定的是，對保護接受疫苗的人不被感染的效率多高？有效保護時間有多久？那個疫苗的功效高？至於安全性則還要繼續密切監控。有些藥，三期臨床試驗幾萬個人的研究中沒有查覺的副作用，在更廣泛使用後才浮現出來。所以持續密切監控是負責的做法。

(寫於台北)

運動的好處

上次談到了運動（可能）的壞處。希望沒有人因為拙文而嚇得不熱衷於運動了。其實運動的好處遠多於壞處。況且經常運動還有可能降低不少運動有關的危險的機率呢。

先分享一個笑話。我在1982參加美國心臟學會的年會。加州大學舊金山分校的心臓科主任，帕姆利醫師（Dr Parmley) 做主題演講（keynote speech), 他一上台就鄭重的宣告，”醫學界已經證明，運動可以延長壽命”，停頓了一下，台下的聽眾都期待他會告訴我們最新的研究，可以消除多年來的爭執。他慢條斯理的接下去說，”只不過喜歡運動的人，把賺到的時間，全部都花在運動上面去了。他的笑話引起哄堂大笑，但其實有幾分不符事實。運動是否可以延年益壽，當時還頗有爭議，就是會延長壽命，延多久也不得而知。

廣義的運動包括任何體力活動。可以分為兩種，一種是因工作需要的體力活動，另一種則是休閒時，工作以外的各種體力活動。早期的文獻，大多是研究工作上的勞動量和健康的關係。我猜想是因為當時休閒運動的風氣較不盛行吧。上世紀五十年代，有些流行病學專家報告了幾個工作時勞動量多寡和心血管疾病以及總死亡率的關係。其中有個研究，發現倫敦的雙層巴士員工中，司機有冠心病的比在車内賣票的人多。作者認為研究結果指出工作上體力活動多的人（售票員要爬上爬下），比工作時大多坐著少動的司機，少得冠心病。不過後來有人認為，巴士公司往往指派比較矯健的人（也許比較健康）去當售票員，而身材較胖又少動的人，容易被分配去開車。因此這一類的研究，被批評一開始時，就有偏見。至於有關休閒時運動和健康的關係之研究，也有些免不了的問題。少運動的人也許是因為不健康或體質不好而不運動。常運動的人，也許本來就比較適能（fit), 而且他們可能比不運動的人，有比較好的健康習慣。醫學上要証明運動的好處，最理想的做法是把參與研究的人，隨機（random) 指定分為常運動和不常運動兩組，追蹤一段時間後，再看看兩組的健康狀況有沒有差别。這種研究不但執行上很難，甚至幾乎不可能做。(是有人用老鼠做過這種研究，但是人可不如老鼠容易控制）。

運動為什麼有益心血管的健康

近代的疾病，心血管疾病一直居首位。各種研究早就指出：遺傳、抽煙、糖尿病、高血壓、高血脂症和肥胖是得心血管疾病的「危險因子，risk factors」。有越多或越嚴重的危險因素的人，得心肌梗塞、中風、周邊血管疾病的機會越大。除了遺傳、抽煙外，運動對於減輕這些危險因子都有幫助：1，運動可以幫助降血壓；2，可降低身體對胰島素作用的阻抗，因而有利血糖控制；3，有助控制體重；4，可提高高密度膽固醇，也可以經由降低胰島素作用的阻抗、控制血糖、減少肥胖，而降低三酸甘油。除此之外，運動還有不少好處一般人比較不熟悉。比如說血管的內皮細胞（endothelium) ，可以分泌一些化學物質來使血管的舒張或收縮，也分泌各種酵素來控制凝血機能。運動可以促進內皮細胞的健康。因此運動經由降低危險因子，以及對血管健康的有利影響，可以減少心血管疾病的產生和死亡率。

要運動多少才有促進健康的功效？

專家對這個問題的看法，隨著新研究的發現而逐漸修正，但還是有爭議。早期的意見是要有相當強度，而且持久的運動才有健康上的效益。1968年有個叫庫伯(Cooper)的人，發展出一個可以測氧氣消耗量的簡單方法。隨後他和一些學者的研究，顯示經由重複達到「有氧運動」程度的訓練，可以顯著增加一個人的最高耗氧量和運動能力。而最高耗氧量（有氧適能，aerobic fitness）是一個人心血管健康的指標。也可用來預期運動員（特別是持久運動的運動員）的體育能力。上世紀的七十-八十年代間，aerobic fitness成為運動訓練的標準。這派人主張，運動訓練時，運動強度要大到，足夠使心跳加速到年齢預期（220 - 年齡）的最高心跳的60-90%。而且他們主張，如果要達到適能，運動要維持這個強度二、三十分鐘，每周至少三次。

畢竟少數人能夠或願意達到有氧適能的程度。漸漸的有不少研究，發現促進健康並不需要達到有氧運動的強度。1978年有一個蠻大的，以約一萬七千個哈佛畢業生為對象的研究，發現每周運動消耗2000-3000卡熱量的人，心肌梗塞的病例最少。更多的運動並沒有更好。每周2000-3000卡的運動消耗，大約等於一周走或慢跑25英哩（約40公里）。也略等於現在推蔫的日行萬步。最近幾年甚至有報告，認為中老年人每天步行7500步對健康長壽是最有幫助，超過7500步，死亡風險不再下降，也不上升。

雖然有人開始質疑，太過激烈的持久運動，反而有健康上的壞處。不過目前為止，我們每天最低需要的運動量了解比較多，而對最高的安全運動量則比較不清楚。可能存在不少個人的差異。

運動對心血管以外的好處

文獻有記載運動對以下各種疾病有正面的影響。1，癌症：常運動的人，較少得大腸癌和乳癌。2，肌肉骨骼系統：可增加骨質密度，減少肌少症。3，神經、精神系統：減緩老年人認知能力的衰退，可能對憂鬱症、巴金森症或失智症的病情控制有助。4，增進適能、體力和身體功能。減少陽萎。改善生活品質。5，減緩老化對生理的影響，可能延長壽命。

最早研究運動和健康的關係有兩位學者，一個是英國人叫莫里斯（Moris），前面提到的倫敦巴士員工的研究就是他做的。另外一個是美國人叫帕芬巴格（Paffenbarger), 是他報告了哈佛大學校友的研究。這兩人個人運動的經歷迴然不同。莫里斯沒有心血管疾病的家族病史，他從小就喜歡以走路為運動，有恆的走到他99歲去世前不久才停止。帕芬巴格就沒有那麼好運，他有很強的心血管疾病家族史，而且他在年輕時是不運動的。直到四十五歲時，當他自己的研究顯示，既使中年以後才開始，運動也可以改善健康之後，他才開始很認真的運動，在隨後的26年內，他驚人的完成150次馬拉松和超級馬拉松，包括五次極端困難的美西100英哩持久競賽。他一直跑到71歲時，因嚴重的冠心病，接受四條血管搭橋（Bypass）手術後才停止。81歳時死於心臓衰竭。

我以這兩個人的經歷做這篇貼文的結尾，是想用來說明，不管個人遺傳的好壞，開始運動的遲或早，運動強度的高低，只要有恆的運動，對健康是有幫助的。

有人說：”對那些自以為沒有時間運動的人，他們遲早會有生病的時間”。