我們要跑的路更遠了

新冠病毒流行之後，很多人可能都聽過，R0 （英文念做R nought）和群體免疫（Herd Immunity），這兩個流行病學上的名詞。現在由於英國發現有顯著變異的新病毒株，傳染力據說增加了百分之七十，不但公共衛生機構和防疫學者，要重新評估新病毒株的R0和群體免疫閾值（herd immunity threshold；HIT），我們也會開始在新聞上再接觸到這些名詞。

1，基本傳染數 （R0；R nought）的定義：在沒有外力（如疫苗接種、強制隔離）介入情況下，一個染病的人，在完全沒有免疫力的群體中，平均可以傳播病毒給多少人。這個數字如大於1，這個病毒就有可能造成流行疫疾（epidemic），染病的人數會以指數方式快速增長。新冠病毒依照武漢早期流行的數據，基本傳染數估計為3。現在傳染力增加百分之七十的新病株，可能變成5左右。

2，群體免疫（Herd Immunity) ：當一個群體裡，有免疫力的人的密度越來越大，到了一個程度，病毒找到機會跳到沒有得過病，而又沒有免疫力的人，就越來越難。新病例還是會發生，但是染病人數不會再指數上昇，疫情反會逐漸降溫。到這個地步，病毒感染的流行算是中斷了，也就是說，對這個病毒，這個社群已經產生了群體免疫。

3，群體免疫閾值（Herd Immunity Threshold；HIT）：這個數值代表，要有多少人有免疫力，這個族群才能產生群體免疫？ 病毒的傳染力越強，群體免疫閾值也就越高。以下的公式可以用來計算閾值： HIT=1-1/R0  以前，當R0為3時，武漢病毒的群體免疫閾值，用上面的公式算出來是66%。也就是說當一個社群中，有免疫力的人達到人口的百分之六十六時，這個社群就有望達到群體免疫。現在R0增加到5.1，我算了一下，閾值變成百分之八十了。

如果一個病毒的殺傷力低，得病的人無症狀或輕狀症者多，而重症或死亡病例少時，不採取防疫措施，由病毒任其自然的傳播，也是可以考慮的策略。英國武漢病毒䦕始流行時，就是採取這種我們稱為「佛系防疫」的策略。沒有想到新冠病毒來勢洶洶，很快的，倫敦衞生及熱帶病學校專家就指出，這個政策行不通，病人的醫療需求會壓跨英國的醫療體系。英國政府馬上改弦易轍，採更積極的防疫措施。

民眾全面性接種有效而副作用小的疫苗，是使社群達到群體免疫最好的方法。不但對社會的醫療成本最低，不必擔心耗盡社區所能提供的醫療能量，而且對民眾健康的負面影響也最少。以前這個部落格有「疫情是病毒和人類的賽跑」一文。文中提到人和病毒的賽跑，從一開始就是病毒在領先。我們剛剛在世界各地開始打輝瑞公司和Moderna的疫苗，人類有希望藉疫苗之助，一反病毒老是領先的局勢，可以開始超越病毒之時，病毒變異了。美國的佛奇醫師（Dr. Fauci)說過，病毒和你（人類）之間，是病毒而不是你在訂時間表。正當人類希望有了疫苗之後，我們對這個時間表爭取到一些發言權時，病毒變異了。疫苗對新病毒株是否有防疫的效果？新病毒的殺傷力是會變強，還是會轉弱？病毒以後會不會有更多的突變？我們什麼時候可以跑贏病毒？（跑不䇔不是一個可接受的選項。）這些問題現在都沒有答案。目前可以知道的是我們要跑的路更遠了。

抱歉，健康沒有速成班

回台一陣子，看到一些有關健康的電視節目，顯然是蠻受歡迎的，粉絲不少。了解這個現象，我是一則以喜，一則以憂；喜的是民眾對健康的重視，憂的是這些節目內容不少頗有爭議之處，所說的往往是未經證實的個人觀點，有許多可能誤導觀眾的不正確陳述。

有一個節目標榜 “預防心臟病，三招學起來”，而且以 “可以遠離十大死因”為副題”。節目主持人和一位醫師，表演三招的 “䕶心違動，包括：1，踮腳原地慢跑一分鐘；2，蹲馬步，右手朝右上然後右下各打一拳，重複八次，換左手再上下各打一拳，也是重複八次；3，擺臂運動，右手上左手下，然後左手上右手下擺動八次。整個運動強度小而且時間短（不到五分鐘）。

像這種做了既不出汗，心跳也加快不多的運動，是絕對沒有預防心臟病的效用，更沒有希望會使練習者遠離十大死因。我來分析一下我的論點的根據。

1，促成心血管疾病（心臓病是其中之一）的危險因素（risk factors) 很多，如遺傳、抽煙、高血壓、高血脂症、糖尿病以及不良生活習慣（如好靜不動的生活方式和不健康的飲食）等等，缺乏運動只是其中之一。如果只著重於一個因素，罔顧其他強而有力的眾多致病因素，而妄想要逆轉積多年才形成的心血管病變，真是匪夷所思！

2，毫無疑問的，有許多研究證實運動是有益心血管的健康。比較有爭議的是，需要有多少運動才會有降低心血管病的發病和死亡率？在上世紀七十年代末期以前，專家的意見傾向於，要有高強度且持久的運動才有效。1978年，有一個一萬七千個哈佛畢業生參與的研究發現，每周運動消耗兩千到三千卡的人，心肌梗塞的病例最少，更多的運動並沒有更好。這個報告之後，有益心血管所需的運動量逐漸往下修正。不過我從來沒有看過如此低能量的運動，也可降低心臟病風險的報告。如果這個節目的醫師有這方面的研究，應該到醫學雜誌去發表。

3，一般認為，運動有益心血管健康，是因為運動可以改善心血管疾病的危險因素。運動 1，可以幫助降血壓，2，可降低身體對胰島素作用的阻抗，因而有利血糖控制，甚至延緩糖尿病的形成，3，改善血脂，增加高密度脂蛋白，降低三酸甘油脂，4，有助控制體重，5，促進血管內皮細胞（endothelium）的健康。我以為，像這個節目所教的如此低強度又短暫的運動，是不可能改善心臓病的任何一個危險因素，所以是看不出對心血管疾病會有好處。也從來沒有人研究過某些肢體的動作，對心臓病的防治特別有效，可以變魔術似的，消除冠狀動脈的病變。

也許有人會說，動比不動好，這節目勸人要動，也不是完全沒有好處。這個論點我一半同意。如果真正有心臟病的人，被節目所誤導，而不去好好診斷治療及改善不良生活習慣，豈不是害了他們，罪過罪過！

台灣的一些有關醫療健康的節目，有一個共通的特點，把獲得健康當成是很簡單、伸手可及的低垂果實（low hanging fruits)。充滿了什麼吃這個兩星期就可清血管，做這個就可以不得心臟病之類的「不實廣告」。抱歉，健康並沒有速成班。健康是要經常維持、用心經營的，保持健康的生活方式（注意飲食、常常運動，學會放鬆身心）、控制三高、遵醫囑吃藥之外，別無㨗徑。

美國電視投資節目最大的名嘴，Jim Cramer (吉姆、克萊默）有個每天一小時的節目叫 “瘋錢” (Mad Money)。他曾經因為有觀眾，聽他的建議買股票虧損後告他。現在每天 “瘋錢” 節目一開始前，他就例行先宣布一段法律免責聲明： 「本節目只提供觀眾娛樂和教育」。我建議台灣很多醫療健康有關的電視節目，在開始時也應該加一段：「本節目僅是提供娛樂，並無傳播正確醫藥知識之意」。

面對兩個失去

年紀越大，就越接近要面對「兩個失去」的日子。失去健康和失去生命，是每個人最後免不了要面對的兩件大事。每個人經歷的過程都不一樣，有的人失去健康之後，很快就失去生命，有的人卻是渡過很長一段時間，才離世而去。有些人兩件事之間，生活的品質並不差，有些人不幸從失去健康之後，日子就過得辛苦，才終於抵達彼岸。以前，大多數的人忌諱談到這方面，甚至連想也不願去想。現在忌諱淡化多了。但是大部分人，還是缺乏對這方面的思考和心理準備。我因為職業的關係，陪伴一些病人走過這兩種失去的歷程，也幫助過病患穿越難關。想和大家分享我的一些想法和心得。以下幾點，我認為可以幫大家準備面對人生這兩個關卡。

1，注意健康上的警訊，面對現實，但不要太耽心還未到來，或還不確定的事：比起較為年輕的人，中老年人健康上出現警訊的機率較高，出現的警訊也多較為嚴重。健康一出問題，年紀大的人，身體的本錢較少，應變能力也往往較弱。害同樣的病，年長的人通常比年輕的人預後要差。所以中老年人，更需要經常注意健康路上可能出現的警訊，但是在前面路況未明時，只要面對現實，也不用過分憂慮。中老年人常會踫到的警訊之一，就是身體上發現了腫瘤。最近受朋友之託，去看一位剛剛發現乳房腫塊的女士。她不願意去做任何檢查，也打定了主意，就是癌症也不開刀，不接受化療/放射治療。我勸告她，腫塊可以是良性或惡性。如果不檢查，可能要觀察好幾個月，才知道可能（不是100%確定）是良性，白耽心一陣子。如果是惡性，再幾個月自然會暴露真相，但可能就把原先開刀後五年存活率85%的一、二期乳癌，拖成只有15%的四期乳癌。我打了一個比喻說，就好像一個球朝著妳飛來，不會因為妳閉眼不看，就不會打到妳。睜著眼看，也許還能使球打到比較不痛的部位。

2，注意自己身體的狀況，延緩退化、勤於鍛練：人的體能在二十多歲就已達顛峰。中老年人體能下降的坡度比較年輕人大，而且遇到轉折點急速下降的可能性也比較多。每個人身體機能退化的次序、速度和程度也都不一様。老、病的過程，常常不是直線下降，而是起起伏伏。有些變化是可逆轉的，要力求逆轉；如果無法逆轉，要在心理上和生理上接受新事實 （new normal），隨遇而安，以不再惡化為新標的。仔細觀察自已的身體狀況，弱點在那裡，可以加強的，要加強鍛練。如果機能有退化到容易出事故，或需要用輔具，甚至改變起居環境的地步，需要及早發現和處理，不要等到意外發生之後，才亡羊補牢。

3，盡量維持身體的機能：人要失去適能（de-conditioned）很快（因人而異），卧床或不動，一個禮拜就可能會失去適能。而要重返適能（conditioned）常需要兩倍以上的時間（也是因人而異）。中老年人更容易失去，也更難回復適能。老年人有候失去了一項生活上的功能（如走路），就很難再回來。我常常勸病人，每項功能，每日能做的活動，都要盡量保持，尢其是在住院之後，如果需要復健，要努力的做。在醫院時就要注意避免肌力消失。中風的人要保持手足在功能的姿勢。

4，信的人有福了：在醫院中，踫到過一些有堅定宗教信仰的人，他們似乎比較能夠安祥的渡過面臨死亡的日子。印象最深刻的是當住院醫生時，看到一家人在大家長的病房內，閒話家常，間歇傳出笑聲，沒有一刻有悲哀的氣氛。家人都告訴我，他們深信，以後他們都會在天堂重聚。重症纒身時，人是那麼脆弱；生死關頭之際，人多少都會惶恐。宗教在安撫病患和家屬的悲哀和無助是無可取代的。有信仰的人，不妨多參加宗教活動，多和有共同信仰的人互動。

5，雖說疾病和死亡的痛苦，都只有當事人本身來承受，至親好友也無從替代。但是有親密的人陪同，關心和照顧你，還是會給予你非常有幫助的溫暖和支持。另外有一點，也許有些人沒想到過。我常告訴住院醫師，照顧臨終病人時，也不要忘了照顧病人的家屬。社工人員常告訴我，在病人走了後，家屬常會產生悔恨之情。會怪自己沒有照顧好病人，沒有替病患選擇對的治療方法，甚至認為病人的死是自己的過錯促成的。如果家人在選擇治療方面的意見有分岐時，更容易在病人死亡後，家人產生爭吵。我覺得當你走時，讓家屬可以安心無悔的看你走，也是面對這兩個失去時，可以考量的一點。