他山之石 可以攻錯 ——以色列的防疫經驗

以色列有一流的醫療水準，他們去年在抗疫方面的作為，也頗為世界各國矚目，尢其是全民疫苗施打的普及率，更是名列前茅。到四月三日為止，53% （四百八十多萬人）的以色列人已完成疫苗接種；58%（五百二十多萬人）已經打過至少一劑。

從防疫的角度來看，以色列和台灣有不少相似的地方，所以他們的防疫經驗對台灣特別有用，我們可以從中學習一些教訓。台灣是個島國，沒有陸地相連的隣國，出入境管制容易。以色列雖西有地中海，又和約旦、埃及、黎巴嫩相隣，但是據說，他們的邊界管控可以作到基本上只有一個入口。所以相對於很多國家，台灣和以色列的邊界都容易控制，不難鎖國。兩國都有相當好的醫療制度和水準，豐富的醫療能量以及卓越的公衞團隊。不但如此，政府的效率也都很好。台灣和以色列的面積都小（台灣：三萬六千平方公里，以色列兩萬一千平方公里）。台灣人口為以色列（九百多萬）的兩倍，人口密度也較高（台灣是每平方公里652人，以色列400人）。以色列人口的組成相當複雜，有信仰和生活習慣差異頗大的猶太教、回教和基督教（以及各宗教中不同的教派），台灣則較為單純。

以下我想介紹以色列對抗武漢肺炎的經歷。主要是參考訪問Eran Segal 博士、一個實際參與以色列抗疫工作的科學家的紀錄。

其實，以色列的疫情比台灣嚴重。截至3/31，以色列有83萬（台灣1,045）確診，6,236死亡病例（台灣10）。他們經歷了三次鎖國，防疫工作也犯過了一些錯誤，但是他們都能很快的發現並迅速的改正。

疫情第一波及第一次封鎖：

以色列疫情的第一波並不嚴重，Segal 博士認為這要歸功於關閉邊境。以國對境外疫情的反應很快，早在1/26就勸阻國民如必要不要去中國，四天後就停止所有中國航班入境，2/17禁航令就擴大到泰國、港澳和新加坡的班機。2/26呼籲停止國外旅行。以國的頭四個病例都是境外移入。兩個鑚石公主號遊輪的乘客，在船上隔離兩周後於2/21在以色列確診。另兩個病例是夫婦，從義大利返國。很快的在二月底、三月初，群聚感染就由一家玩具店暴發。對境內的抗疫措施，以色列也進行得很積極。剛在世衛組織宣稱新冠肺炎為大流行病（pandemic）之前，以國開始防疫措施，如十四天居家自主隔離（3/9 所有入境以色列人，3/13所有入境外國人）、控制群聚人數（3/10規定少於一千人，隔天馬上改為一百人，3/15降低為十人以下），保持社交距離、用手機資料進行接觸追查，強制帶口罩的要求等等，和台灣沒有什麼不同。防疫的規定並非同一時間出爐，也非一成不變。隨著病情的變化，甚至極端的氣候（如5/19熱浪來襲，戶外戴口罩的命令暫停一周）機動的調整規定。不同宗教的節日，如猶太教的逾越節（passover）和回教的齋月（ramadan），都有適應特有宗教活動的防疫要求。發現疫情嚴重的城市，封鎖的尺寸也會很快收緊。3/19以色列政府宣布進入緊急狀態（state of emergency)，使之前宣布的各種防疫措施有可執行的法律依據。更進一步，公布了限制人民行動、宗教集會、娛樂和非必要公商營業活動的一些規定。可以說這是以國的第一次封鎖（lockdown)。到逾越節時更下令全國性封鎖三天，所有城市間交通封閉，人民不得離家一百米以上。

在第一波疫情到達時，以國的政局並不穩定，2008年12月政府解散後，以色列有過三次大選。瘟疫開始時，在位的是過渡時期的看守內閣，民眾也有反對限制人民活動自由的示威和訴訟。不過最高法院支持政府的防疫措施。Segal 博士論為以色列的第一波相當輕微。民間有很大的壓力要解封，政府也擬定了幾個指標，達到某個指標，就可解除那些禁令都有計劃好。4/24起就開始解封。

第二波及第二次封鎖：

人算不如天算，雖然政府有事先規劃撤除鎖國的條件和步驟，但也許還是解除得太快，六月底染病人數就開始增加，政府知道疫情破口在那裡，但是由於各種政治原因，無法在那些區域施行更嚴格的限制，或乾脆完全封鎖。面臨連續兩周新確診人數的增加，在7/6首相宣布新一輪的社交距離等防疫新規則，7/17更進一步的發出封鎖健身房、酒巴、餐廳等非必要公共場所的命令。由於一些業者的反彈，政府撤銷了餐廳、游泳池沙灘等的限制。9/6內閣採用學者的建議，依疫情重輕，以交通號誌（紅、黃、綠）標記各市鎮的疫情狀況類別。封鎖的鬆緊照燈號而決定。9/10以色列成為世界上人均新冠肺炎感染最高的國家。九百多萬人口的國家，每日高達一萬人確診，收容新冠病患的加護病床的需求，已經逐漸逼近他們所預期的轉捩點（threshold），另一方面群聚高風險的猶太重要節日也將來臨，政府不得已在9/13下令為期三周的全國封鎖。第二次封鎖到10/18才按退出策略逐漸節除。當病例節節升高時，以國演算應付新冠肺炎所需的醫療能量，他們認為八百床是個重要的轉捩點。不過後來的研究顯示，遠在病床需要量達到五、六百床時，由於每日住院的病人很多，患者往往沒有受到最好的照顧，估計這段期間，百分之二十五的死亡病例，依他們的年齡和健康狀況，如果他們是在醫院病人負荷較輕時住院，他們就不致於病死。第二波除了偏高的死亡率之外，由於確診病例和住院病患都比第一波多，第二次的封鎖，控制疫情比第一次來得緩慢。

第三波和第三次封鎖：

歴史重演，反對封鎖，要求重啓的壓力很大，一方面在邊境管制方面也有缺失，第三波也很快的來臨。這時已經知道疫苗快要問世了。學者用他們的各種模式（models)計算，以為儘管他們的病例正在增加，只要可以有疫苗可打，流行曲缐可以壓平，不需要第三次封鎖。但是到十二月中旬，知道傳染力比較強的新病株（B.1.1.7)已經傳到以色列，他們以傳染力增加百分之五十來重新計算，結論是儘管疫苗的推動蠻快的，他們也不可能擊敗病毒的擴散。他們向政府建議第三次封鎖。

他山之石 可以攻錯，我想我們可以從以色列的抗疫經驗，學到以下幾點：1、邊境控制（鎖國）非常重要，不管境內疫情控制多好，瘟疫延燒全球的情況下，把病毒阻隔在境外，最為重要不過了。以色列邊境管控的成績好壞和第一波疫情輕微，但第三波較嚴重有關係。所以密切收集國際瘟疫流行的情報，尤其是公衛較差較差，最近兩次大流行病的源頭，而且又消息不透明，經常掩蓋疫情的對岸。該斷航時要快斷航，該採取入境隔離的旅客，要切實隔離。2、境內有效的隔離、封鎖也非常重要。時間點要抓對，太早封鎖或太晚開放，民生經濟可能受到不必要的損傷。太早開放，很明顯的造促成以色列的第二、三波疫火重熾。3，了解瘟疫流行的真相，做好模型演算，準確推算未來病情的演變，預估醫療資源是否足夠。時時檢討模型和是否吻合實際的演變，必要時修正模型或重新演算。以國認為他們因模型演算錯誤，造成一些本來可以避免的死亡病例。4，防疫措施要考慮到民情和郷土差異。局部、機動、適合時地特色的封鎖，可能比僵硬的全國封鎖較能在民主國家推行，對經濟的傷害也可能較小。像武漢/湖北的高壓甚至有時強暴的封鎖，我認為比以色列的方式差，而且不人道，在民主國家也行不通。5、避免政治因素干擾防疫工作，防疫單位的職務要受到尊重和保護。民主化而又多元的社會，由於意見眾多、共識難求、力量凝聚不易，防疫工作是會有些推行上的困擾。但是我們不可能因此而放棄我們的民主制度，我們要思考民主國家如何有效率的對抗瘟疫。以色列是個多元的民主國家，他們宗教、人種都比我們複雜，政黨多，政府的組成也因而較複雜。但是他們政策決定透明化，能接納專家的建議，謀求民眾的支持。他們犯過一些錯誤，也都能及時修正。整個說來，以色列的這場抗疫戰爭打得不錯。

岐視乎？ 正當防衛考量乎？

一個月黑風高的夜晚，你獨自走在空盪盪的小路上，前面迎來的街角，昏暗路燈下，站一個把頭罩拉得低低的人。你的警覺心油然而生，你必須為你下一步要走的路徑很快做選擇。你開始為你的安全盤算，腦海裏迅速的做一些研判：這裡是你熟悉的安全社區，還是治安不好的陌生地帶？ 街燈下的那個人是否可能來意不善？是否符合你心目中壞人的典型？他的年齡、衣著、姿態、甚至種族都有可能影響到你的選擇。你這時候的選擇無關岐視，你是在做一個正當防衛的考量。

生活中，我們常會面臨需要做選擇的時候。 大部分的選擇，既使有錯，也不會有多大的壞結果。但是有時一個錯誤的選擇，會導致嚴重的損失。 新冠病毒延燒全世界，個人/族群/國家都要做一些瘟疫流行以前從沒有面臨過的選擇。而且選擇如果不當，個人和社會所要付出的代價，有可能非常巨大。

疫苗的問世，使防疫工作多了一些重要的變數，也使我們面臨新的選擇項目。 在個人的層次，選擇比較單純，第一㒁選擇是要不要打疫苗，以目前的資料看來，打新冠病毒疫苗，也許比以往打流感疫苗的不良反應多一點，而且打後的免疫力可以維持多久還不清楚，但是施打疫苗的利遠大於弊，所以除了少數身體有特殊狀況的人之外都該打。至於第二個選擇，要打那一個疫苗，個人不太需要去操心，很多地區個人並沒有選擇餘地，而且歐美政府批准的四個（輝瑞、莫德那、嬌生和AZ）疫苗的效果和不良反應都相差不多。目前並沒有”head to head” (硬踫硬）的臨床試驗 （就是由由一個機構，根據同一個研究計劃來比較不同疫苗的好壞），實在是無法正確的評價那個疫苗比較好。

從國家的層次來看，全球各國致力施打疫苗之際，台灣正面對以下兩個特有的選擇：1，要不要進口在中國製造的新冠病毒疫苗？ 2，如果我們對打過美國FDA或歐盟EMA核准疫苗的人，放寬其入境限制及縮短隔離時間，那麼對打過中國製疫苗的人，我們是否認同他們已經打過有效疫苗，可以安全的放鬆他們的入境限制？ 

要回答上列的問題之前，我們要先了解台灣在全球抗疫舞台上的特殊地位。台灣的疫情控制做得很好，除了幾次規模不大、時間短的本土群聚感染之外，大多數的確診病例都是境外移入。優越的抗疫成績，使我們在繼往開來的防疫路途上，佔有獨特的強項，却也埋伏著不可避免的憂慮。目前，比起大多數疫情猖獗的地區，台灣需要施打疫苗的迫切性要小很多。不過正由於確診病例少，我們的免疫人口的比率也低，如果我們的免疫網有了顯著的破洞，後果不堪設想。雖然境外不少地方之新冠病毒疫情已經逐漸下降，但是有些地方確診病例數還在起起伏伏，可以說我們在可知的未來還無法排除這個隱憂。疫苗在世界各地的分配不均，有些富有國家搶先拿到超額疫苗，但不少國家卻爭取不到足夠的疫苗。台灣由於中國以疫苗為統戰工具的影響，疫苗採購，比大多數的國家面臨更複雜、更困難的關關卡卡。

1，要不要進口中國疫苗？ 

我以為首先要參考現有的法規，核准疫苗在台上市的條件是什麼，我們應該早就有過先例。至於中國製造的幾個疫苗，有沒有符合台灣法規的要求，我們要信任有關機構（諮詢我們自己的專家後）所做的決定。我們要尊重政府批准疫苗使用的職權，因為他們要負責施打疫苗成敗以及整個防疾政策成敗的重大責任。

在分享個人對中國製疫苗的意見之前。我想先告訴大家一個真實的事，由這件事，也許我們可以了解中國疫苗公司不敢告訴我們的內在的問題。我有一個住北京的朋友，十月時就打了科興疫苗。奇怪的是在施打以前，公司要求打疫苗的人要保密，如無許可不能接受訪問，還特別強調，「在出入境申報及有關問詢，可不主動聲明⋯⋯，避免無故引起境外炒作」。（請見附圖）這些對接種疫苗的人，從沒有見過的要求，顯示出科興公司對自己的疫苗沒有信心，怕疫苗無效的例子被發現。

審核一個疫苗需要很多專業知識，以一個內科（不是感染科）醫師的訓練和經驗，疫苗並非我的專業，但是對用藥和醫療，我是比醫藥界外的人士有更多的經驗和理解。我會以下面幾點來幫助我評估一個牌子的疫苗：1、疫苗的產地和產地的藥安紀錄 (中國的食、藥安紀錄都不好）；2，產地的藥品監督機構的紀錄，有無官商勾結，放水劣藥上市的歷史 （中國有食物藥品管理機構的領導，因受賄放水不良藥品上市，而被處極刑的紀錄）；3、製造疫苗公司的技術、經驗、信用和紀錄；5，疫苗有沒有按步就班的經過世界認可的三期臨床試驗 （中國疫苗沒有）；6、疫苗的研發、製造、臨床試驗、分配和運輸的過程是否合乎良好製藥標準；7、疫苗的效果和不良反應率，是否可以匹配目前已通過美國FDA或歐盟EMA批淮的幾種疫苗。我相信輝瑞、莫德納、嬌生，AZ的幾個疫苗用上列七項準則來檢視，都不會有問題。但是中國的疫苗，很多項都有問題或不良紀錄。現在歐美的疫苗都有不少上市後的追蹤報告，各種功效及不良反應的數據都透明可稽查。中國疫苗的追蹤報告往往不完整，結果也不如他們原先所聲稱的那麼好。

我想有在注意疫苗研發和其臨床試驗的人，都會同意我，中國疫苗不如歐美四大藥廠的產品（包括AZ，臨床試驗時出現一些問題，但歐盟的EMA認證為安全有效的疫苗）。台灣目前的問題不在我們不了解這點，而是在由於中共包藏以疫苗為統戰工具的禍心，使用各種卑劣手段的刻意阻撓，令我們難以得到良好品牌的疫苗。如果這個情況持續下去，我們要不要採用中國疫苖？在目前的情況下，我的意見是不要。以後如果台灣的疫情有所變化，或中國疫苗有更透明、更正面的數據時，衛福部也許可以重新評估。（中國疫苗的數據，已經不可能來自研發時的臨床試驗，它們早在沒有足夠臨床試驗以前就大批在中國及外國施打。只能從智利等打中國疫苗國家的疫情控制良孬來觀察了。不過不良反應的資料也許不可靠）。

2，施打過中國疫苗的人，可否放鬆入境條件或縮短入境隔離時間？我想這個問題的答案，要由疾管處在針對第一個問題完成評估，有了答案之後，再依國內的疫情做規劃。不過要記得像以色列一樣疫情控制得不錯的國家，有兩次因開放鎖國的工作没做好，疫火復燃，被迫要再趕快鎖國（以色列在大量施打疫苗的同時，不得已決定第三次鎖國）。所以我們對如何從疫情特殊時期，為走向疫情後常態社會而放鬆任何防疫措施時，都要謹慎行事，要做好入境防疫，密切監控國內的疫情。

防疫行動對個人和國家都會滋生許多重要的選擇，當選擇的對錯會產生如此重要結果時，選擇前的考量，不是歧視不歧視，而是防衛周不周全的問題。

附圖: 科興疫苗同意書之部分

人和病毒的賽跑——第二回合

有人把防疫比喻為人和病毒間的賽跑，並且指出病毒在賽程中總是居於領先地位。從個體而言，病毒進入細胞，只要8小時就可以開始複製，而人體感染病毒之後，要24小時才能啓動免疫機能，充分展現免疫力則還得再等兩天；對群體而言，要有足夠的人，經由感染或疫苗而得到免疫力之後（隨病毒的傳染力而不同，最近BBC和CDC的估計，對武漢病毒而言要有75-80%的人）才能達到群體免疫的階段。在這之前，病毒已對人類造成巨大的傷害。

2020年，經過一年跨國各大藥廠的努力研發，終於在十二月有疫苗獲淮上市，今年初在世界各地開始施打，似乎人類有機會在賽跑中漸漸趕上來了。但是病毒也一直沒有閒著，直到目前，據說已經有三千九百多種變異病株。大多數的變異，對染病後的臨床特性，以及病毒和人類之間的關係並沒有多大的改變，不會對防疫工作，有新的或更嚴重的威脅。反而經由研究病毒基因排列來辨認病株，有助流行病學家了解病毒在全球移動的足跡，公衛單位也可以用來追查感染源。很不幸的，病毒變異有時會產生感染力大為增加的新病株，使防疫工作更為困難。去年二月，新冠病毒從武漢傳到北歐洲不久，病毒迅速經歷顯著的變異，使其傳染力大增，不久這種命名為D614G的病毒新株，就取代在武漢附近流行的病毒，而成為全世界各地流行的主要病株。似乎每隔一段時間，就會有有顯著變異的病毒產生。例如九月在英國發現了傳染力增強30-70%的新病毒B.1.1.7。十月有南非的1.351 。最近有巴西的P.1變異。這些病毒的重大變異，不只可以改變病毒和人類的關係（如傳染力和主要傳播模式），也影響到染病者的臨床經驗（如英國的新病株咳嗽較厲害，但喪失嗅覺的痛例減少。不同病株造成重症或死亡的可能性也會有差異）。在此人類剛剛獲得防疫的利器之際，變異能力，以及變異後可能得到的較強的致病能力，使病毒似乎又掌握了防疫戰爭的主導權。疫苗和病毒變異成了這場賽跑的新要素。各國政府都在監控新病毒株的流行路徑，傳播力，毒性（死亡和重症發生的比例）以及臨床特性。這些工作要做得好，人類經由對病毒有更多了解，才有希望奪到防疫賽跑的先機。

病毒不是生物，缺乏細胞核及一些細胞器（organelles）所以也不夠資格當細胞。但是病毒具有一些和生物類似的特性。它們有構造，如外膜、核酸螺旋（nucleic acid helix)；有蛋白質、核酸等生物才有的有機化合物；它們也有“生命”史（存在/滅亡），和生物一様也有演化（evolution）和變異（mutation）。有人主張病毒也要求生存，會變異成有利其存在、傳染力強的病株，其實病毒並沒有那麼聰明，真象是病毒也和所有的生物一樣，必須遵守「物競天擇、適者生存」的天理。病毒在生物體外生存的時間有限，必須在生物體內才能複製繁殖，一旦演化出繁殖力大、傳播力強、也是最適合生存的新病株，它會在許多病毒病株中脫穎而出，很快的不只在附近地區，甚至全世界成為新冠肺炎的主要病原。

我們現在對病毒變異有了下到幾點認識（已知）：

1，像新冠病毒這種RNA  virus, 很容易變異，而且變異是常態。病毒可以從環境中，接上或自己脫掉一小段基因密碼，就變成一個新的病株。這種接上或去掉基因的擧動應該是隨機（random)而行，（至少還沒有人發現變異的法則）。

2，由於變異只能在生物體內產生，而且是隨機發生。所以染病的人越多，變易的或然率也越大。一個病人如果染病越久，在他身上產生變易病株的可能性越大。

3，病毒變異是一種隨機行為，變易後的病毒並不一定會樣様都更兇。例如D614G雖然比武漢開始流行時的病毒，傳染性變高了，但是它也變得更容易被病人產生的抗體所制服，所以得病痊癒後再得第二次感染的機率降低很多。變異後病毒的毒性（死亡率，症狀輕重等），有可能變強或變弱。傳染病學有一個說法，致死率高的病原體，不容易傳播太廣。對Ebola這種死亡率在20-80%的病毒（依疫區醫療水準而異），這種說法完全正確。但是對死亡率目前還是低個位數字的新冠病毒，死亡率增加個兩三倍，不會影響到病毒的傳播，不過對社區所造成的傷害，就可能會高到無法承受的程度。

我們現在對病毒變異的了解，可以說只是搔到皮毛，以下是未知的重要事項：

1，新的病毒株，是否有可能使現有的疫苗無效？有可能。但是還沒有發現這種病株。Moderna宣稱，他們已經在研發，如果他們的疫苗對預防某種新病株無效時，他們可以在短時間內生產對新病株有效的疫苗。

2，是否有新的病株可以躲過免疫系統的查覺？目前有專家懷疑，但是尚未確定，巴西的新病株有這種本領，果真如此，P.1病株可能是一個可怕的病毒。

3，新的病株有沒有可能學到新的招數而更難對付？ 有可能。最近有一些報導，有些病毒可能會使人體產生的抗體，失去效用。也注意到，有些新冠病毒和愛滋病的病毒一様很快的就對本來有效的抗病毒藥物，產生抗藥性。所以有專家提議，治新冠肺炎和治愛滋病一様，要同時用多種抗病毒的藥物。

人是演化而來的生物，人類有沒有辦法演化成對武漢病毒有天生的抵抗力？高度分化的人類細胞是無法像病毒一樣的快速變異。但理論上是有一條途徑可使人變得有扺抗力。歷史上已經有過類似的實例。非洲人有鐮刀型貧血基因的人多，因為這種人的血球，對瘧疾原蟲有抵抗力，有這種基因比沒有的人，在自古至今瘧疾流行的非洲，有存活優勢。所以如果武漢病毒淘汰掉很多會死於新冠肺炎的人，也許因某種特質而可抗拒病毒感染或致死的人群，可以脫穎而出。不過用這種適者生存的進化法寶，太慢了，不止不切實際，代價也太高了。希望我們不會需要用這一招。

其實人類有一招，可以馬上付諸行動，以不變應萬變，可以用來對抗多變的病毒。這一招，就是嚴守正確的防疫行為——勤洗手、戴口罩、保持社交矩離、避免狹小封閉空間的群聚，疫情嚴重時盡量適當的自主隔離。如果全世界的人，都能長久遵守這種防疫行為，不論有沒有疫苗，可能是我們蠃了這場賽跑，唯一可靠的戰略。

人和病毒的賽跑已經進行了一年，雙方都互有斬獲；美國今年以來，傳出很好的消息，病例和死亡率增加的速度大幅下滑，大家認為改善發生於疫苗尚未廣泛施打之前，不能歸功疫苗，比較有可能是因為民眾防疫行為，（有專家認為也許受到有望在短期內打到疫苗的精神鼓勵）已經有了顯著的改變。但是病毒變異這一塊，也有令人耽心的消息息。人類是非嬴不可，但是何時可蠃？何種狀況下，要付出多少代價才能得勝？這些問題目前都還無法揣測答案。

那個疫苗比較好？

有關輝瑞藥廠的疫苗，在亞裔人士身上的防疫效果可能比Moderna 的疫苗差的外電報導，最近在網上各族群的社交媒體廣傳。有人甚至認為我們施打武漢病毒疫苗時，毫無疑問的，應該選Moderna的打。我個人認為以目前所有的證據，並不足以確認輝瑞的疫苗在亞裔身上的效果次於另一家的産品。請容我為大家分析我的論點。

首先，比較兩家藥廠研發出來，治療同一個病的兩個不同藥品的效果時，根據這兩家藥廠分別做出來的臨床試驗結果來做比較，往往無法取得可靠的結論。因為兩家藥廠的研究計劃，可能有許多不同之處，會影響到試驗的結果。比如說，研究開始之前，都要明定什麼人可以參加試驗，而怎麼樣的人不得參加。所以不同藥廠的研究，參加試驗者的組成可能很不相似。一家藥廠可能招收到比較健康的人來參與試驗，另一家可能相對而言低收入的人比例佔多。既使兩家公司使用幾乎相同的納入和排除的準則（inclusion and exclusion criteria), 有很多人、地以及偶然的因素，也許會使招募到參加試驗的人群，會有可能影響到試驗結果的差異。就算參與試驗者的差異小到不會影響結果（事實上往往無法確知是否如此），兩組執行臨床試驗的人馬不同，執行試驗過程的鬆嚴不一。最後，試驗的結果，誰的病况有進步、誰惡化，是要經過特定人士確認（adjudication ），這一步骤更是容易引入錯誤或偏見。

我注意到這兩個藥廠的研究中，有一個理論上可能影響到結果的差異。為了避免把剛巧在加入研究前幾天，或疫苗還没有產生免疫效果前，就感染到病毒的人，計算感染人數，輝瑞藥廠在施打疫苗七天後，而莫德纳則是十四天後才開始。因此輝瑞公司的研究，比較有可能把不是因為疫苗無效而染病的人，列入為疫苗無效的病例。事實上這種情形有沒有發生，我沒有原始數據，無法判斷，但理論上有可能。

要比較治療同一個病不同的藥，效果的孰大孰小，唯一可信賴的研究方法，就是做一個「頭對頭比較研究」（head to head comparative trial). 也就是說兩個藥，由同一個研究團隊來做研究，在同一群人中招募志願加入試驗的人，依據同一個研究計劃，由同一組人來追蹤，同樣的人來驗證結果。

在嚴峻的疫情和急迫需要開始打疫苗的情況下，做頭對頭的研究是不可能的。但是就拿輝瑞和莫德納做出的兩個研究結果來分析，我覺得，我們還是無法做出對亞裔人而言，莫德那的疫苗要比輝瑞疫苗好的結論。以下是我的理由：

研究疫苗的功效，研究開始前，研究團隊要先假設疫苗可能的防疫功效有多少，（通常根據以往的經驗，大概是假設有效率百分之五十到六十），然後根據這個假設去計算，需要有多少人參加，研究的結果，才有希望能夠具有統計上的力度（statistical power）。同時也根據這個假設去決定，當參與研究的人，感染病毒的總數達到多少人時，就可以翻牌（即解盲）看看，治療組（打過疫苗的）和對照組（打安慰劑的）各有多少人感染到病毒，疫苗的功效就可以算出。當輝瑞和莫德納的研究，分別都達到預定可以解盲的階段時，分析的結果，兩種疫苗的功效差不多，都在95%以上。研究團隊接下來，往往會分析疫苗對各種小群組（subgroup）（如亞裔、拉丁裔、黑人白人、老少、男女等）的功效是否有所差別。通常在這個階段的就會面臨小組群人數少，對照組或實驗組只要增或減少數幾個病例，計算出來的結果就會有顕著的差異。

兩家藥廠的臨床試驗中，亞裔的志願者少，所以實驗組和對照組，感染到武漢病毒的人數都很小，因此算出來的數據的信賴區間都很大（用白話來說，就是數據不可信賴）。

我以為目前所有的數據，不足讓我們下結論説，對亞裔而言，莫德納的疫苗較有效。我也不認為如果有機會打到輝瑞的疫苗時，我們應該跳過這個機會而等待打莫德納的。我會比較重視疫苗的副作用。而目前為止，好像這兩種疫苗的副作用不相上下。

後語: 我的外甥Bryant Lin 在史丹福大學亞裔健康研究中心工作。他說他們正在積極探討疫苗對亞裔的功效之問題，有結果會向各位報告。

我們要跑的路更遠了

新冠病毒流行之後，很多人可能都聽過，R0 （英文念做R nought）和群體免疫（Herd Immunity），這兩個流行病學上的名詞。現在由於英國發現有顯著變異的新病毒株，傳染力據說增加了百分之七十，不但公共衛生機構和防疫學者，要重新評估新病毒株的R0和群體免疫閾值（herd immunity threshold；HIT），我們也會開始在新聞上再接觸到這些名詞。

1，基本傳染數 （R0；R nought）的定義：在沒有外力（如疫苗接種、強制隔離）介入情況下，一個染病的人，在完全沒有免疫力的群體中，平均可以傳播病毒給多少人。這個數字如大於1，這個病毒就有可能造成流行疫疾（epidemic），染病的人數會以指數方式快速增長。新冠病毒依照武漢早期流行的數據，基本傳染數估計為3。現在傳染力增加百分之七十的新病株，可能變成5左右。

2，群體免疫（Herd Immunity) ：當一個群體裡，有免疫力的人的密度越來越大，到了一個程度，病毒找到機會跳到沒有得過病，而又沒有免疫力的人，就越來越難。新病例還是會發生，但是染病人數不會再指數上昇，疫情反會逐漸降溫。到這個地步，病毒感染的流行算是中斷了，也就是說，對這個病毒，這個社群已經產生了群體免疫。

3，群體免疫閾值（Herd Immunity Threshold；HIT）：這個數值代表，要有多少人有免疫力，這個族群才能產生群體免疫？ 病毒的傳染力越強，群體免疫閾值也就越高。以下的公式可以用來計算閾值： HIT=1-1/R0  以前，當R0為3時，武漢病毒的群體免疫閾值，用上面的公式算出來是66%。也就是說當一個社群中，有免疫力的人達到人口的百分之六十六時，這個社群就有望達到群體免疫。現在R0增加到5.1，我算了一下，閾值變成百分之八十了。

如果一個病毒的殺傷力低，得病的人無症狀或輕狀症者多，而重症或死亡病例少時，不採取防疫措施，由病毒任其自然的傳播，也是可以考慮的策略。英國武漢病毒䦕始流行時，就是採取這種我們稱為「佛系防疫」的策略。沒有想到新冠病毒來勢洶洶，很快的，倫敦衞生及熱帶病學校專家就指出，這個政策行不通，病人的醫療需求會壓跨英國的醫療體系。英國政府馬上改弦易轍，採更積極的防疫措施。

民眾全面性接種有效而副作用小的疫苗，是使社群達到群體免疫最好的方法。不但對社會的醫療成本最低，不必擔心耗盡社區所能提供的醫療能量，而且對民眾健康的負面影響也最少。以前這個部落格有「疫情是病毒和人類的賽跑」一文。文中提到人和病毒的賽跑，從一開始就是病毒在領先。我們剛剛在世界各地開始打輝瑞公司和Moderna的疫苗，人類有希望藉疫苗之助，一反病毒老是領先的局勢，可以開始超越病毒之時，病毒變異了。美國的佛奇醫師（Dr. Fauci)說過，病毒和你（人類）之間，是病毒而不是你在訂時間表。正當人類希望有了疫苗之後，我們對這個時間表爭取到一些發言權時，病毒變異了。疫苗對新病毒株是否有防疫的效果？新病毒的殺傷力是會變強，還是會轉弱？病毒以後會不會有更多的突變？我們什麼時候可以跑贏病毒？（跑不䇔不是一個可接受的選項。）這些問題現在都沒有答案。目前可以知道的是我們要跑的路更遠了。