前缐來的消息（2）和心得

自從四月二十九和大家分享後，前缐傳來的消息，有好有壞。在這人心惶惶的日子，我們就先談談好消息吧。

新冠肺炎延燒了幾個月，一點一滴的，我們更了解這個病毒對肺臓生理/病理的影響。隨著更多的了解，活療的結果也有相當的進步。

疫情開始不久，從武漢/湖北的報告都說類固醇的效果不彰，甚至有害，不該使用。但是最近紐約哥大醫學院的經驗就不是這樣，他們發現如果選對病人，劑量對，用的時間對（在第二周才開始用，而不是中國的第一周），死亡率和發病率（morbidity)可以減少百分之三十。另外有一個抑制介白素6（interluken 6）的藥，最先由於不敢用類固醇，單獨用這種藥，效果很不好，後來和類固醇一起使用，效果很好，百分之七十五的病人病情改善。

由於對病毒影響肺生理的了解更多，治療低血氧和肺炎這一塊，也有顯著的進步。這方面的改變有：1，可以讓病人的血氧掉到比以往容許的指標還低，因而減少了插管、上呼吸器的病例，2，病人面朝下躺，有助於減少肺的無效空間（dead space)，因而幫助提高血氧，3，對呼吸器的使用（參數設定）以及靜脈輸液的數量，更合乎病人肺炎的生理變化。這幾樣治療上的改變，使需要插管的病人減少，腎臟功能出問題的人也減少，死亡率也降低。

另一個進步的地方是大家開始了解，新冠肺炎病血栓的問題。動脈血栓形成可以造成腦中風，脾臟或手/腳趾缺血壞死等併發症。而靜脈血栓可以發生在下肢深層靜脈，導致下肢腫漲，或者延伸移到肺動脈，而造成肺動脈栓塞，加重低血氧，甚至致死。抗凝血治療成了新冠肺炎治療的重要一環，無疑的有助於改善臨床狀況及降低死亡率。目前還不很清楚的是，如何決定誰需要用抗凝血治療？用那一種方式？

前缐來的壞消息是，歐美各國最近又發現一種可能和新冠病毒有關的小兒科疾病。這種病和以前很少見的一個兒科的病（Kawasaki disease）類似，但是罕見的病突然出現那麼多，引起醫師的注意。病人中有許多（但非全部）有證據得了新冠病毒。

二零一九年年底，新冠病毒猶如一隻大象闖入人間。很短時間內就橫掃千軍，各地醫院住滿了病患。醫護人員既要忙於照顧病人，却又對這隻大象的能耐缺少全盤了解，宛如盲人摸象（而且還是狂奔中的象）只能從摸索中，漸漸的了解它。摸索過程出了些錯誤，治療成效也不合理想。

新冠肺炎的主戰場在肺臓，我們用肺做例子來看新冠肺炎的凶險。這種病毒很兇，進入人體後，可以急速複製，很快的產生大面積的肺組織破壞，也產生很多分泌物堵塞支氣管和肺泡，這是它導致病人呼吸衰竭的一條途徑。另一個途徑，是當身體一般的免疫戰士無法對付病毒時，大約在發病後七、八天時。身體就拿出核武器—-細胞素（cytokines)，結果這個武器敵我不分，傷害了自己的肺了。這是使病人走上呼吸衰竭的另一個途徑。還有人，病毒未去，肺又有了細菌或黴菌的繼發感染，雪上加霜，很可能把病人推向呼吸衰竭。如果在治療過程中，由於臥床過久，加上最近發現的，新冠肺炎病人容易有血栓的特性，下肢靜脈的血栓跑到肺動脈去，又是一個促成呼吸衰竭的因素。可見新冠肺炎，肺臓的變化多端，而且迅速，每個階段病變的性質，和所需要的治療也有不同。

常告訴我的學生，醫師可分三等。一等醫師可以預見可能發生的狀況，而超前佈署；二等醫師變化一產生，馬上查覺，迅速反應，滅火於大火形成之前；三等醫師，變化發生了也茫然不知，到事態嚴重了，才想去救治。到了病人呼吸衰竭的重症，死亡率高，醫療團隊（不僅是一兩個醫䕶人員）的品質的好壞，對病人的結局影響非常大。

昨天看了一個新冠肺炎痊癒的醫師寫的文章。他說”We learn as we sail”, 我加了一段，”We learn as we sail through the storm!” (我們駕帆船渡過暴風雨時，邊學邊操帆）。醫療界真的是一邊學，一邊努力的治療新冠肺炎的病人。