再談高血壓

上次po文，和大家分享了高血壓的幾個基本觀念。今天主要想談談治療方面的問題。

上次我們提到高血壓有三類；心縮壓和心舒壓都高，心縮壓不高只有心舒壓高，以及心縮壓高而心舒壓不高（往往還太低了）。最後一類大多見於60歲以上的人。我們也談到高血壓被稱為「無聲殺手」是有道理的。大部分高血壓病人，除非少數情況下，血壓超高、超低或升降太快可能有症狀，否則是不會感覺到什麼不舒服。但是在學理上，高壓力的血流會傷害動脈內皮細胞，開始動脈硬化的病灶。而且經過許多流行病和臨床醫學的研究，高血壓和心血管疾病的關係，已是鐵證如山。

有症狀的病，減輕或消除症狀是治病的手段，也是目標。多數的病也有血液或其他方法檢查得到的不正常參數。同樣的，矯正不正常參數，也往往是治療的手段和目的。高血壓病人除了血壓數字以外，並沒有直接可以去矯正的參數。而且大部分沒有症狀，降低血壓只是手段，而真正的目的在於減少心血管疾病的產生與其可能導致的傷害，甚至生命危險。所以高血壓的治療方針，比如說多高的血壓需要治療，以及治療的目標是要把血壓降到多少，這些問題都要從研究高血壓和心血管疾病的關係，才能找到答案。

那麼血壓和心血管疾病的關係是什麼？心縮壓和心舒壓有相異之處。十八歳以上的人，心縮壓和心血管疾病的得病率和死亡率，在115（mmHg）以上成正比直缐關係。也就是心縮壓越高，心血管疾病的機率越高。但是心舒壓則呈Ｊ字型關係。心舒壓在70-80之間心血管疾病的風險最小，高出或低於這個範圍都有問題。

血壓常會起起伏伏。器官的血液供應最好是保持在一定的範圍內，不要隨血壓的高低而有時充血，有時缺血，所以一般器官都有「自主控制」的機制，尤其是腦、心臟和腎臟，這三個器官這種機能更為明顯。血壓上升時，輸入器官的動脈血管收縮而阻力增加，可以控制流入器官的血量。反之如果血壓降低時，輸入的動脈會擴張來降低阻力，可以藉此而維護供血量。年輕的血管，自主控制的能力正常，但是老化的血管，特別是有動脈硬化/鈣化等病變時，擴張的能力有限，自主控制的機能降低，一旦血壓太低時，就有可能無法供應足夠的血液。這種問題較少發生於腦循環。但是心臓的問題較大，心臟收縮時心肌內的血管受壓縮，血流停止，所以心肌的供血，主要發生於心臓舒張時，心舒壓太低時，就可能會有心肌缺血的現象。事實上也有研究顯示，心舒壓降低到八十以下，心肌梗塞的機率上升。

年輕人的高血壓，顯然和老人的高血壓有很多不同之處；因為年輕人的血管有很多和老年人血管不同的特性。一個前端裝了壓力受體的導管，放入主動脈內，由胸部主動脈往遠端的股動脈移動。年輕人，越往下拉，心縮壓越高，而心舒壓越低，但是平均血壓沒多大變化。（圖一，第三排）。年紀大的人，（圖一，第一排）。基本上，在靠近和遠離心臟的地方，心縮壓和心舒壓沒有多大變化。年輕人的血管比較有彈性、較柔軟也比較有擴張性。此外還有一個特點就是心臓打出血，在主動脈產生一個脈波，這個脈波傳導到周邊動脈分岐的地方會折回來到主動脈起點。年輕人脈波傳導速度較慢，大約每秒五米，所以傳回到主動脈瓣時瓣膜已經關起來，傳回的脈波可以增補一下，心臟舒張時才有血流的冠狀動脈的供血。老年人的脈動可達每秒十米，所以折回主動脈瓣時，瓣膜尚未關，不能像年輕人一樣，可以增補冠狀動脈的血流。因此老年人，不只心舒壓較低，而且缺乏年輕人一樣，折回來的脈波可以在冠狀動脈血流的重要關頭，臨門一腳注血。所以老年人的心臓比較無法適應低心舒壓。

圖一: 老年人和年輕人的血管血壓

心血管疾病有幾個危機因素（Risk Factors），高血壓只是其中之一，其他的有高血脂、糖尿病/糖代謝不良，抽煙及家族史等等。有趣的是這些危機因素往往是結伴而行。糖尿病的人高血壓的多，反之高血壓的人得糖尿病的機率大。所以要控制高血壓來防治心血管疾病，也要注意其他的危機因素，不能顧此失彼而只降血壓。很多危機因素群聚的原因，現在認為根本的問題和「代謝症候群」（Dysmetabolic Syndrome) 很有關係。（這是一個以後可以詳談的話題。）簡言之，這些人常有中圍肥胖、高血壓、高三酸甘油/高密度膽固醇偏低，及血糖代謝不良等特徵。因素林拮抗（Insulin Resistance）可能是這些毛病的幕後推手。所以具有一些這些特徵的人，注意飲食，減減體重，多動動，也許可降低因素林拮抗，對健康大有助益。

美國的國家心肺及血液研究所（National Heart, Lung and Blood Institute) 每隔一段時間就發表一個有關高血壓的指導方針（Guidelines) 簡稱JNC (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure）。2003 公佈了JNC 7 之後，2009時就任命了一組人來負責草擬新的指導方針。但是這些專家討論了五年，沒有辦法取得一致的意見。研究所把擬定JNC 8 的責任交給美國兩個心臓科的學會（AHA， American Heart Association 和 ACC, American College of Cardiology)。AHA 和ACC不願意替JNC 8 背書，在2013 JNC 8 公佈後，他們另外發表一個指導方針。

所以大家就知道治療高血壓，還有不少得不到專家共識的地方，JNC 8 和 JNC 7 最大的不同之一在於現在的推薦，六十歲以上的病人治療的目標放寛到心縮壓150；而以前的 JNC 7是所有的人目標都是140以下，而且有糖尿病或腎臟病的人，治療的目標還要更低（130以下），新的建議就沒有這一項。這兩個指導方針，我都有不同意的地方，有些點我認為他們不切實際。我最主要的論點是不能把社群的目標（Population goals）強列為個人的目標（Individual goals），要依個案而有伸縮。在這裡，我只提一點個人的意見。心縮壓以140為準點，依你個人的條件，可以放寛到150或緊限到130。1，要看你的心舒壓是否已經遠低於80，（比如說，如果你的心縮壓是150左右，而你的心舒壓已經低於80，你就沒有必要多吃點藥去把心縮壓降到140）。2，可以參考你有沒有嚴重的冠狀動脈或其他的心血管疾病，有沒有腎臟病或糖尿病而決定。3，另外要考慮的就是你有沒有頭昏、衰弱、疲倦等血壓太低的症狀，有沒有顯著的藥物副作用。

高血壓是個很重要、而且很多人都有的病。美國60歲以上的人，2/3有高血壓。控制高血壓最明顯的好處就是降低中風的機率。而中風是大多數人最恐懼得到的病。希望這個po文有助大家對高血壓多了解一些。

心縮壓、心舒壓、脈壓：數值後面的訊息

血壓分為心縮壓與心舒壓；一般人往往稱前者為”上面的”，後者為”下面的”血壓。常有人問是上面的，還是下面的血壓較為重要。這個問題很好，醫學界在研究、爭論了很久之後，才找到了多數人同意的答案。在揭曉答案之前，筆者想和大家分享，歷史上，醫學界看待心縮壓重要性的演化歷程。同時也分享一下，有闗血壓各種數值背後所代表的訊息。

什麼是心縮壓、心舒壓和脈壓（pulse pressure)?

當心臓收縮時，心室內壓力急速增加到超過主動脈時，主動脈瓣膜打開，主動脈內的血壓高峯就是心縮壓。這個壓力的高低主要取決於心臟打出的血量、打出的速度和動脈系統的擴張能力（distensibility）。血液經過主動脈流到全身各器官去。在兩次心臓收縮之間，主動脈內最低的壓力就是心舒壓。心舒壓主要是反應血管的阻力和硬化（stiffness）。脈壓就是心縮壓減去心舒壓。

年齡和血壓的關係

年紀越大，高血壓的可能性越大。三十五到六十四歲的北美居民，百分之三十有高血壓，到七十歲以上，可能性増加到百分之七十。心縮壓和心舒壓都會隨著年齡而昇高；心舒壓在六十歳左右就不再昇高，有些反而還開始下降，但是心縮壓可以繼續增高到七、八十歳。年輕人高血壓以心舒壓高為主（也有兩個都高）。老化的血管彈性减少，而硬化程度增加，是導致老年人心縮壓昇高而心舒壓偏低的主因。所以老年人常有的一種高血壓是心縮壓超高而低血壓往往偏低，稱為「單獨性心縮壓高血壓（Isolated systolic hypertension)。這種人自然而然的脈壓也就高。

醫學界看待心縮壓的心路歷程

血壓計在1896年就發明了，但是到1905年，Dr. Korotkov (克洛克夫）才發明用聽診器和血壓計來量血壓。1917以後，量血壓才成為買保險和從軍前例行健康檢查的一部份。那時有不少很聰明的人，做了一些錯誤的推理，他們以為心縮壓産生時，主動脈瓣膜已打開，心臟並沒有多少負擔，所以心縮壓並不重要。近代心臓醫學祖師之一，蘇格蘭的麥肯紀爵士（Sir James Mackenzie)，在他的心臟科教科書上就說：「心縮壓只是衡量心臓的力道，而心舒壓衡量心臓所要克服的阻力」。所以早期高血壓的臨床和研究方面只重視心舒壓。就如筆者在「想當然的醫學和循證醫學」一文中提到的，對人體的複雜機能缺乏深度了解，是無法推論理出正確的結論。那時候的醫學界不了解高壓力的血流會使血管內膜受傷，是動脈硬化的主因，而動脈硬化是心血管疾病的主要病變。一直到上世紀七十年代，一些研究才開始指出心縮壓的重要性。可是同時又有人主張，心縮壓高的人大多數年紀大，腦部血管可能不太健康，所以降低心縮壓可能會使他們腦部缺血，也許會昏倒或中風，所以不主張降低心縮壓。幸好有些小型研究，證實可以安全的降低老年人的高血壓。有了這些研究減少了降低老年人血壓的戒心之後。美國的NHLBI (國家心肺血液研究所）支持了一個劃時代的研究，專門探討前面提到的，老年人單獨心縮庒高血壓的問題。這個研究叫「SHEP」（Systolic Hypertension in Elderly Person; 老年人心縮壓高血壓）。SHEP 結果證實六十歲以上的人，治療心縮壓高血壓，對所有與高血壓有關的病（冠心病、腦中風、心臟衰弱、腎臟衰竭）和死亡率都有好處。於是醫學界從忽視心縮壓，走向看重心縮壓高血壓；從高心縮壓不能踫（治療），進步到治療高心縮壓不只安全而且有益的觀點。

上面的或下面的重要？

高血壓被封為「無形殺手」（silent killer)。大部分高血壓的人，除非是血壓太高、太低或升降太快，否則是不會感覺到什麼不舒服。但是高血壓明顯的是導致心血管疾病最重要的原因。所以高血壓的醫學研究，都是要靠檢視血壓和心血管疾病的關係來進行。到目前為止，這個問題的標準答案是，都重要。如果一定要選邊站，心縮壓可能重要些，尤其是50歳以上的人。年輕人往往心縮壓和心舒壓都高，這種人有時就難說，而且如果兩個都很高，要區分那個重要就毫無意義。如果心縮壓超標多而心舒壓微高，當然心縮壓重要；反之亦然。最新的研究更進一步指出，脈壓比心縮壓、心舒都更能預測病人心血管病的發病和死亡率。脈壓高代表病人的血管硬化嚴重。

那一種高血壓的藥最好？

這個問題很難回答。有不少研究比較不同類別血壓藥的功效。結果沒有那一類藥脫穎而出，對每一種心血管病的效果都是最好。現在的建議，趨向看個人的情況而選藥。第一步看看有沒有不適合用的藥，比如說有痛風底子的人，就不要用利尿劑；心跳很慢的就避免會使心跳會更慢的藥。第二步就是看有沒有理由要選對病人有特殊好處的藥，比如說剛得過心肌梗塞、不整脈或有心衰竭的病人，可以選擇beta受體阻斷劑（beta blocker）。像這樣可以依病人特殊的病況而決定要用的血壓藥。有兩個藥有必要在這𥚃談一下。一個是Atenonlol （tenomin），是屬於老一代beta blocker的血壓藥，這個藥在所有的研究中，效果最差。現在認為這個藥不適合做為第一缐、單獨使用的高血壓藥。台灣以前這個藥用得很多，不知道現況如何。另一個藥是利尿劑，叫chlorthalidon，可以說是研究結果最好的高血壓藥之一，可惜用的人很少。

最近高血壓的領域有幾個新方向，如不同血壓劑對血管硬化的影響不一様，理論上可以減少脈壓（也就是會降低血管硬化）的藥，對脈壓特別高的人可能比較有利。有些血壓藥可以降低周邊血壓（如平時在手肘量的血壓），但是不太能影響主動脈內的血壓，這種藥是否比較不理想，（因為主動脈內的血壓比較重要）。這些問題有待更進一步的研究來提供答案。

關於血壓還有幾個觀念：如自主控制，周邊血壓和主動脈血壓的關係，J curve，血壓太低的問題，以及美國高血壓的JNC8 Guidelines（指導方針）的問題等等，留著以後再和大家分享。

「補」的省思

顧名思義，「補」就是認為自己身體有缺乏什麼養分/要素，需要去補充一下，或者是認為自己身體的功能，有不夠理想的地方，吃些心中認定的「補品」，希望功能可以提昇或轉弱為強。世界各種文化都有「補」的概念。不過，我以為漢民族，不知是否受傳統醫學的影響，或其他的原因，「補」的觀念特別根深蒂固，不但深入社會各階層，而且要比別的民族要來得複雜。

但是問題在吃補的人，真的有缺乏什麼需要去補的東西嗎？吃了「補」，真的就能補充那個不足，而且補了之後，真的就有益健康？或者可以提昇想要改善的功能？吃進肚子的補品，一定有益無害？這一串問題，我想喜歡進補的朋友，往往在進補之前，並不曾省思一番吧。今天我就和大家分享幾個「補」的例子，也許讀者下次進補以前，可以參考一下。

「補」對了，效果往往可立竿見影。最好的例子就是壞血症。人的身體無法製造維他命C。一個多月幾乎沒有攝取含維他命C的食物（蔬菜、橘子、檸檬等），就會得壞血症。現在除了難民、精神病或極端營養不足的人外，已經很少踫到。但是從埃及到十八世紀，遠洋航行的船員中，多數會得壞血症，因之而喪命的也不在少數。在1752年，英國皇家海軍的一個蘇格蘭藉船醫詹姆士. 林特（James Lind), 他做了世界上第一個有對照組的醫學試驗。他把十二個壞血症船員，分成六組，給予六種不同的治療。其中一組吃了六天的橘子和檸檬（船上存貨只夠他們吃六天），症狀大為改善。延遲到1795年後，英國海軍船上才經常供應檸檬汁，水手的壞血病從此絕跡。

「補」錯了，有時候問題也可能立即顯現出來。比如說有痛風的人，誤吃嘌呤（purine）含量高的食物（進補的食物中，往往含大量嘌呤），很快就會「吹風也會痛」（痛風發作）。

大多數的情況下，「補」錯了，要過一段時間，問題才浮上檯面。有位長輩，長年高血壓導致腎臟功能不足，本來在大學病院腎臟科教授的診治下，情況有改善，也穩定下來了。不幸有次回台灣，一個不知情的親戚，好意天天給他進補，過一段日子，下肢浮腫，回日本檢查，腎機能愈加惡化，已到了需要洗腎的地步了。另一個親戚，在經過癌症的大手術後，常常每天燉一隻老母雞做湯，吃壞了腎臟。有顯著蛋白尿和腎臟病患，飲食要限制蛋白質，這一點，喜歡進補的人要特別注意。昨天看了一則新聞，台灣醫療支出項目中，以照顧腎臟病患者的費用最多。不知道進補的習俗，對台灣人民腎衰竭的病例居多有沒有貢獻？

和我們一樣，美國人也有不少人在日常飲食外，喜歡用「Supplements （補給品）」。這就是他們的「補」吧。曾經有病人，每天吃好幾種不用處方的補給品，而其中很多都有興奮劑和會刺激交感神經的成份在內，他們往往會因為高血壓、頭痛、心悸而求醫。印象最深刻的是十多年前，有位年輕病人，由於認識一個很會推銷健康食品的人，每月花三、四百美元買補給品，因為血壓控制不好而住院，除了醫師給的血壓藥，他吃一大堆不用處方的補給品，有兩個興奮劑，好幾種補給品都含有，劑量相加起來就遠比允許的範圍高。

坊間可以買到的補給品，有些有加入中藥粹取物，如麻黃、人參等。有些中藥粹取，美國食品藥物管理局（FDA）有規定限制，但是執行方面沒有處方藥物嚴格，製造過程、品質管制也都較為鬆懈。

談到中藥或草藥，一般人都以為較西藥安全而且副作用少。其實也不盡然。就拿人參來説，吃多了會高血壓和頭痛。人參可以抑制一種心臓衰弱病患常用的利尿劑之藥效，所以有可能使心臓衰弱的症狀加劇。

藥補不如食補的說法是正確的。最近有研究指出，攝取食物中含鈣量較多的人，心血管疾病的可能性少，但是常吃高單位鈣片的人，動脈管壁上鈣的沉澱較多（代表動脈硬化較為嚴重）。同樣的上世紀八零年代，研究發現吃蔬菜（特別是含胡蘿蔔素多的菜）較多，有可能會降低罹患某些癌症。但是當幾個研究，想看看吃胡蘿蔔素的藥丸，是否可以防癌，結果大失所望，不只沒有防癌，而且抽煙的人，吃胡蘿蔔素丸，肺癌反而較多。此外胡蘿蔔素藥丸，有可能會增加侵略性攝䕶腺癌。為什麼從食物攝取會有好處，但是吞藥丸，不但得不到同樣的好處，有時候反而有壞處呢？（也可說是一種”藥補不如食補”的佐證吧。）專家的解釋是，吃鈣片或胡蘿素丸和從食物中攝取不同，前者血中的鈣或胡蘿蔔素的濃度會比後者增加快而且高些。此外蔬菜除了胡蘿蔔素外還有其他有益成份，是藥丸所沒有。有這些成份的配合蔬菜才有防癌的功能。

談到「補」，國人最常提到的是補肝和補腎。肝臟是複雜的大化學工廠，吃進去的化學物質，大部分也是要依靠肝來化解處理，所以我還真不知道肝是怎麼補法。傳統醫學所指的腎不同於西醫的腎臟。如果是泌尿系統的腎臟，控制好血壓、血糖，還有一些特別的高血壓的藥，可以藉調節進出腎小球動脈的壓力，來保護腎臟功能，除此之外，我也不知道如何去補腎。

所以以我的意見，飲食習慣好，不偏食，注意攝取各種均衡養分的人，應該都不需要補什麼。要補也要小心。要謹遵守希臘、羅馬傳下來的醫療第一定律 “Primum non noerer” (First, do no harm; 首先，不能有害)，不可以有沒有補到都還不確定，却已受害。

下文預告：高血壓，上面的/下面的，哪個重要

打個招呼

親愛的部落格讀者，

今年二月開始寫這個部落格，我的動機是想藉此和大家分享我的醫學知識及想法，也可以介紹一些（至少我認為）正確的醫療常識，希望能幫助讀者，一來可以避免被網路上流傳的不正確、甚至有害的訊息所惑，二來也許可以幫助讀者保健。自信所言都是經過自己思考消化過的材料，不知者不言，也不亂抄亂傳。如有不很清楚的地方，我會去查證而後再寫。

到現在，這個部落格已經寫了五個多月，二十六篇po文了。想在這裏徴詢一下大家的意見。希望部落格的朋友给我回饋、批評和建議。

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5，有什麼沒有提到的問題？建議？

以下是我正在考慮的文章：

1，運動的壞處和好處
2，「補」的省思
3，胖子心理學
4，如何解讀醫藥新聞
5，與治療有關的幾個觀念

在此，也感謝大家的支持和鼓勵！

安民