談「共存」和「流感化」

為了便於思考和利於討論，我們常給一些事、物和觀念加標籖（也就是取個名字）。「病毒共存」和「流感化」就是最近在關於疫情或病毒方面，兩個耳熟能詳的標籤。標籤和名字固然有其必要，但標籤可流於簡略，名詞也會以文害義，令人在使用時，忽略了標籤後面比較深遠的含義和細節。

筆者既非病毒學者，也不是公衛專家，但是不藏拙，寫此文希望以受過臨床醫學訓練的人的眼光，來為大家分析我對「病毒共存」和「流感化」的了解。

與病毒共存

與病毒共存只是人類一廂情願的想法，我們的對手，病毒，既沒有意願，也沒有必要和我們共處。和病毒共存也是迫不得已的決定，病毒和人類是有攻防關係的對立實體，敵人太強消滅不了，只好共存。事實上，除了天花以外，人類所有接觸過的病毒，都還存在，一直在和我們共存。

我們的決定與病毒共存，對病毒本身並沒有直接的影響，可是對人類的防疫政策和行為卻有了巨大的改變。經由這些改變，感染病例一定會快速增加，病情會更為嚴重。病毒的變異只能在染病生物體內才能發生，所以與病毒共存的防疫政策，會因染病人數的增加，對社群中病毒的負荷量和變異的機率產生了間接的負面影響。所以與病毒共存更需要嚴密監視病毒變異的情況。

Omicron變異株出現後，一方面由於傳播力大增，防止感染防不勝防；另一方面染病者重症和死亡率不高，因此不只許多政府採取與病毒共存的政策，甚至有學者認為Omicron流行的來臨是天賜良機，可以瀰補疫苗施打之不足，以較少的代價達到「群體免疫」。和病毒共存的策略可以接受的一個重要條件，就是病毒的殺傷力不能太強。Omicron 從開始的BA.1子變體，到現在已經經過好幾波接踵而至的子變體 (BA.2; BA.2.12.1; BA.4; 以及BA.5) 所幸這些子變體的重症和死亡率都沒有顯著增高。BA.5似乎較能逃避免疫監測而引發重複感染的病例。我們剛還在認識BA..5，BA.2.75就已經出現在地球許多角落。

共存並非不防疫，也不是投降。採取共存政策要隨時防止病情失控壓跨醫療系統。共存也不代表我們就可以忘掉或輕視病毒的存在。病毒還會不停的產生新變異，有些變異株可能會有新本事。如重複感染的機率高，「群體免疫」就失去原意，成為虛無飄渺的目標。我們累積下的「免疫資本」隨時有可能急速消耗或嚴重不足。

抗病毒藥劑在今後人類和病毒共存所扮演的角色和份量，有待更進一步的研究和觀察。

流感化

現在沒有人會奢望新冠病毒會消聲絕跡。大家都在期盼、也在談論的就是病毒的「流感化」。從以往的經驗大流行是會流感化的。

流感化的推手有二；一是病毒弱化。（弱化的定義就有問題，是指傳播力、致病力或致死率的弱化？）上世紀六十年代，我們學病毒學時，就有聽到在實驗室內培育幾代，病毒會變弱。不過在試管內（In vitro)看得到的事，在人體內（In Vito)不見得會發生。（我請教過一位病毒專家，他說不會）。至少我們現在看到的變異株，一代比一代傳染力強。

另一推手，是當人類經由染病或施打疫苗而積集了足夠的免疫能量，就如同容易燒的木頭都燒完了，大火就會停止，病毒難以踫到沒有免疫力的人，在社群中的流行就會變成不容易察覺的小雪球，在下個適合病毒傳播的季節，雪球才會滾大到再以級數增加的速度出現。這就是大流行變成季節性的區域流行的典型經歷吧。

紐約時報去年有篇文章討論大流行如何結束。作者說從歷史學來看，大流行有兩種結束；一種是醫學上的結束，就是當病例和死亡率急速下降之後。另一種是社會上的結束，就是當社群對疫疾的恐懼消失的時候。當一般人問疫情何時結束，他們指的是第二種。並非疫情已經消失，而是人們厭倦了疫情恐懼，而學會在疾病存在的環境中生活。這次新冠病毒流行，我們已經看到了這個現象。當我們談到解封重振經濟時，許多所謂「結束」與否的問題，已經不是依靠醫學上或公衛上的數據來決定，而是由政治社會上的意願來導向。

1920年西班牙大流感结束時，正好第一次世界大戰也打完了。大戰過後，民眾渴望新開始的心情，幫助了大流感在社會、心理層次的結束。我們這次的世紀大流行，也需要一次大戰爭來幫助我們從病毒/疫情的恐懼中脫困嗎？

科學的防疫

2019年年末，疫情剛開始時，我們對新冠病毒的所知甚少，對染病的人的治療經驗也不足。由於疫情對人類的威脅巨大，各國政府、藥廠和醫療機構的學者專家卯足全力投入研究。在短短兩年半內，新冠病毒及其導致的疾病，成為有史以來，研究報告最多的項目。如果沒有這些科學家的新發現，防疫工作會比這兩年多所經歷過的困難許多。我想在本文為大家整理科學研究對新冠病毒防疫上的貢獻。

1、辨認引起疫疾的病原體：新冠肺炎開始在武漢流行不久，就被確認和2002-2004在亞洲流行的非典肺炎一樣，是由一種冠狀病毒（Corona virus）所引起。病毒的核酸系列也很快的研究出來。病毒最先照以前的慣例稱為「武漢病毒」。後來世衛組織把病毒正式命名為SARS-COV-2，而把病毒引起的病稱為SARS-COVID19。新冠病毒每有新的變異産生，都會經由核酸序列分析而賦予新株或亞株一個名字。新變異常具有更強的傳播力，而且在長短不同的時間內成為不同地方主要的傳染病株。對一個新病株，除了傳播力外，學術界和公衛機構也要盡快了解新病株是否有更大的致病率和殺傷率（染病者，中、重症或死亡的比率）。此外病毒是否有逃脫免疫偵測的能力（也就是會使打過疫苗或得過感染的人還會染病），也是需要重新檢討的新病毒株特性。

2、了解病毒的傳播特性：不只傳播力重要（R0或Rt值，單位時間內一個病人可以傳給幾個人），病毒進入人體後幾天才發病（即潛伏期）？感染到病毒的人什麼時候開始有傳染力？傳染力可以維持幾天？制定防疫隔離政策，需要對病毒的這些特性有所了解。新冠肺炎流行早期時，我們就體會到在感染的早期，症狀很輕甚至無症狀時，病人就具有可以傳染給別人的能力。這個特點使預防病毒傳播困難。

3、了解病毒的傳播方式：雖然可以經過接觸眼臉或口腔黏膜而傳染，但新冠病毒大多經由呼吸道傳染。大多數呼吸道感染的病原體，包括新冠病毒，主要靠體積較大的微液滴（droplets）傳播；但肺結核和麻疹的傳播方式則不同，它們頼以傳播的是小於5微米的液凝膠（aerosol）。舊的觀念是微液滴在空氣中飄浮的時間較短，而且飄移的距離較短，所以世衞組織推薦保持社交距離三至五呎（約一至一點五公尺）為防疫三大措施之一，（社交距離、勤洗手和後來潻加的戴口罩）。研究大氣物理學的人（有些是世衛組織空氣污染部門的顧問）與公衛專家持不同意見，他們的研究發現受環境的溫度、濕度和風速的影響，遠大於五微米的微液滴也可飄浮空氣中一段時間，而且擧止類似氣溶膠。長久以來以五微米為界限來區分能否在空氣中長期飄浮的法則已被否定。並且在新冠病毒傳播的實例中，也注意到距離病患遠於五呎的人也會受到感染。現在新冠病毒可以airborne（經空氣）遠距離傳播已無爭議。最後世衛組織和美國的疾管中心（CDC）也不動聲色把社交距離增長，並把空氣傅染列為主要傳染途徑之一。

4、口罩之爭：歐美人的觀念，一向以為口罩是給病人和醫護人員使用的。再加上疫情初起時，美國和世界各地口罩缺乏，所以推動以戴口罩作為抗疫的措施時，受到很大的阻力。後來的一些報告，如無/輕症狀患者也有傳染力，及戴口罩可能經由降低染病的人的病毒負荷量，而有降低重症甚至死亡的功效等等，都在在支持帶口罩應該成為防疫措施之一。不幸的是這時不帶口罩已經被有些政壇人士炒作成個人的自由權力之一；美國的川普總統及許多共和黨人，政治理念凌駕科學，選錯了邊，站在反對口罩的陣營。

5、了解病毒在人身上所產生的疾病：新冠病毒其實臨床上可以引起許多不同的病。引發的病大致可分為兩類：一類為局限於上呼吸道的發炎，另一類病變超出上呼吸道。後者以肺炎為多，但其他的器官也會因爲不同的病理機轉（如溶血機能受損，血管或其他組織發炎等）而受到傷害。所以臨床上，我們可以看到肺血栓、心肌梗塞、心肌炎、中風等各色各樣的病。我們對這些病理機轉還不是很了解，只知道有些是病毒產生的，有些則和我們自己的免疫系統有關。我們也不知道除了上呼吸道感染及肺炎外，為什麼有部分人會產生那些嚴重的併發症？

6、未來的展望：

1）病毒不停變異，每一次變異，疫苗的功效就要受到考驗。是否可以針對病毒不會變異的構造做為抗原的基礎來研發疫苗？輝瑞藥廠已經在研究新的疫苗，希望能防止現有的各種冠狀病毒及以後所有可能產生的冠狀病毒。

2）染上新冠病毒的人，大多數無大礙，可以存活。但是有一部份人會病得很重，甚至喪命。研發早期判斷什麼病人會出大問題，早點積極治療，希望能扭轉不良結果，會對臨床成績有很大的幫助。也可避免浪費寶貴而又昂貴的抗病毒治療於不必要使用的人。

3）免疫學是對付傳染病的重中之重。如何增加人體對抗、消滅病毒的能力，卻又可以控制免疫系統，防止其攻擊自己的組織（自體免疫）以及避免可嚴重破壞組織的cytokines的產生，將是很多科學家終身投入的志業。

4）開發更多有效而副作用小的抗病毒藥物。

5）研究各種不同的長新冠（Long COVID）的機轉，以及預防和治療的方法。

疫疾是全民的共業，有效的防疫，需要全民全方面的參與，防疫工作越符合科學原理，成功的機會也就越大。

為新冠病毒疫苗說幾句話

2019年末，新冠肺炎起於武漢，迅速横掃全球，給人類帶來巨大的災難。人類被逼上梁山，以往至少要十年才能研發出新疫苗，新冠疫苗卻只用了一年的時間就取得緊急使用權（EUA），在世界各地開始施打。由於疫苗的研發時間超短，再加上，最先上市的輝瑞和莫德納疫苗採用較新的科技；以及疫苗要對付的這個新冠病毒有不少特點，使得疫苗效果不如大家所預期；所以有些人懷疑、反對、甚至抗拒施打疫苗。不過既使在今天，施打疫苗還是很重要，所以我藉此文為新冠疫苗説幾句話。

1、對疫苗有不切實際的期待

新冠疫苗和多數人心目中的疫苗使用經驗有很多落差。以往施打疫苗，往往是「打過即可忘掉」，因為多數疫苗的保護力長達數年、甚至終身。就是流感疫苗也是今年打過，要到明年秋冬再煩惱。但是新冠病毒由於疫情延續超過兩年半，所以許多打過疫苗或自然染過疫的人，血中抗體已經降到保護力不足的水準，病毒卻還到處都是，伺機就跳到人身上。此外病毒變異不斷，有些新的變異株，有逃脫人身上免疫監測的能力，所以穾破性或重復感染的例子也不少。疫苗剛批准上市時，許多人都沒有體會到要預防一個變異頻繁而又長久流行的病毒，期待一個疫苗給予我們持久的保護力是不切實際的奢求。

2、一種病毒，多種臨床病症

新冠病毒雖有好幾種變異，但是都屬於SAR-COV2病毒。一種病毒，臨床上卻可引起許多不同的病。引發的病大致可分為兩類：一類局限於上呼吸道發炎，另一類病變超出上呼吸道。後者以肺炎為最多，但其他的器官也會因各種不同病理機轉（如溶血機能受損，血管或其他組織發炎等）而受到傷害。所以臨床上我們可以看到肺血栓、心肌梗塞、心肌炎、中風等各色各樣的病。我們對這些病理機轉還不很了解，只知道有些是病毒產生的，有些則和我們自己的免疫系統有關。

既然病毒引起的病有許多種，產生疾病的機轉也不盡相同，我們能期待疫苗對不同的病症都能提供完整的保護力嗎？事實上疫苗在防止重症和死亡方面的效果都很好，但是在保護施打人染病這項目，效果就差很多。其實我對疫苗不能完全預防感染，一點也不意外。上呼吸道是病毒進入人體的橋頭堡，那裏承受的病毒量大，而血液循環平時並不特別多（也就是抗體和免疫細胞並不特别多），感染之後才充血以加強免疫機能，太晚了，病毒已站穩腳步。相對而言，肺臓是浸在血中，病毒較難在那裡得逞。所以自然感染新冠病毒的人，症狀侷限於上呼吸道佔多數，只有抵抗力差的人，病毒才能竄流到肺或其他器官去，造成中、重症甚至死亡。病毒侵襲到上呼吸道很快可以複製，而人類的防疫大軍要一、兩天才能充分動員，所以打疫苗好比模擬考，為的是使打過疫苗的人在感染到病毒時，免疫系統已經有些準備。不過打過疫苗的人所增强的免疫力，也是沒有辦法在我們防疫的弱點，上呼吸道，提供足夠的保護力。既然疫苗在防止上 呼吸道感染的能力較差，而局限在上呼吸道感染的人，雖然少有重症或死亡的機率，但有能力傳播他人，所以從防疫的觀點，除了疫苗要普及，還要佐以一旦懐疑有受感染，儘早採取如自我隔離、戴好口罩、保持社交矩離等阻绝傳播病毒的措施，我們才有辦法撃敗病毒。

3、對mRNA疫苗安全性的疑慮

輝瑞和莫德納的疫苗使用了實驗室中製作出的病毒基因的一部份（信使RNA，mRNA）來製造疫苗。RNA是由DNA轉錄（transcription)而產生；在有反轉錄酶存在的情況下，RNA是可以逆轉為DNA。反對疫苗的人就利用這個理由來宣傳輝端和莫德納的疫苗不安全，他們以為疫苗中病毒的mRNA可以變成DNA, 跑進施打過疫苗的人的細胞核，融入人的DNA裏面。他們說一來病毒的基因會「汚染」人類的基因（造成人/病毒的「雜種」），二來含病毒成份的基因有致癌的危險。他們的這種沒有確證的說法，在歐美引起不少人的恐慌和拒打輝瑞或莫德納的疫苗。其實他們所提出的問題不太可能發生。除了癌細胞和生殖細胞外，人的正常細胞很少有RNA轉化成DNA所必要的反轉錄酶。而且到目前為止只有一兩個實驗室在培養出來的肝癌細胞上，找到輝瑞疫苗的mRNA跑進肝細胞DNA的證據。美國的疾病控制和預防中心（CDC）認為沒有證據顯示疫苗的mRNA有進入細胞核。最後一點，其實人類的基因本來就不純，據研究有百分之八以上是來自病毒。