運動（可能的）壞處

大家對運動的好處，知道的比較多，運動的壞處可能比較少聽到。今天我就和大家分享運動對身體健康可能產生的不良後果。

1，運動和猝死：

第一個跑馬拉松的希臘人，菲迪皮德斯（Pheidippides)，也是歴史上有記載，第一個因激烈運動而致死的病例。他在馬拉松平原奔跑二十五公里，剛回到雅典，宣告和波斯人的戰爭得勝之後，馬上倒地而亡。

運動時或運動後，忽然倒地而亡（猝死），是運動的壞處中，最嚴重也是最可怕的一種。發生的機率很低，估計一百萬參加馬拉松賽跑的人中，有5.4人心臓驟停 （cardiac arrest, 是猝死的主因），由於事發突兀，對親友甚至社會的心理打擊很大。

經常運動和不常運動的人一様，在運動中或剛運動完，猝死的可能性是會短暫的增加（不運動的人增加55倍，經常積極運動的人增5倍）。但是在運動以外的時間，經常運動的人的猝死風險，要遠比平常不運動的人為低。所以整個看起來，經常運動的人較少猝死。（經常運動比不運動的人少百分之四十）。

年輕人和中、老年人運動導致的猝死，原因不一様。後者80%左右和冠心病有關，前者最常見的是遺傳或先天性的問題（阻塞性肥厚心肌症，冠狀動脈畸形和不正常的心臓電氣系統等）。

由於風險不高，醫學界對是否所有年輕人參加激烈運動之前，都應該接受的醫學評估頗多爭議。現在很多人主張，至少調查一下家族史/個人病史（特別是有關暈倒或猝死這一方面）做個心電圖，體檢、看看有沒有心雜音。

至於中老年人，冠心病是主要原因。心電圖和運動心動運動圖，也許可以幫助挑選出高風險的人。但是在平日活動量不錯而且亳無症狀的人，這兩個檢查的功用很有限。有些醫師建議，了解自己的風險，運動時注意自己的症狀，不要太超越自己的能力，避免自己一個人運動。高風險的人，運動的地方，要有急救設備和計劃。有時需要有人在旁指導和監測。

要如何減少運動導致的猝死呢？最重要的一點就是要經常運動。如果沒有經常在運動的人，或常運動但是休息了一陣子，開始運動要先從輕鬆的運動做起，再慢慢慢加重運動量。在長久不運動後，血管內膜和血液成分都比較不健康，而且心血管應變運動所帶來的壓力的能力，也比經常運動時為差。

2，運動和心肌梗塞（即俗稱的心臓病發作）

心肌梗塞大多是平地一聲雷，沒有明顯的引發原因。但是有些情況是會引發心肌梗塞。運動和強烈的情緒反應（如憤怒、爭吵，悲傷）都有可能引發心肌梗塞。根據一個報告，運動時和運動後兩小時內發生的心肌梗塞約佔所有心肌梗塞的百分之十四。強烈情緒有關的也約佔百分之十四。但是這個百分比也許不正確，因為這研究只包括住院病例，而心肌梗塞病人常常還沒有到醫院前就逝世了。

運動時，血壓上升，血流加速，血液對血管內膜的切割力（shear force）增強，會把血管內壁動脈硬化的粥狀瘤表層剝裂。瘤內的化學物質會吸引血小板和血塊，因而堵住了血管，導致心肌梗塞。

跟運動時猝死一様，運動時心臓病發作的機率，經常運動的人比不運動的人為低。

3，運動和暈倒

運動帶給心血管系統巨大的負荷。運動時心臓打出去的血量，可以是平時的三到四倍（世界級運動員可達五到六倍）。為了要應付巨大的負擔，心跳加快，心肌收縮變強，收縮一次打出的血量也增加。為了支援心血管系統，自主神經系統也要調整，運動時交感神經力道加強（可以使心跳加速加強，血管收縮），副交感神經（使心跳緩慢）減弱。運動時因為心縮強勁加上血管收縮，血壓會節節上升，到了一定程度之後，由於運動的肌肉需要有更多的血液供應，肌肉會產生使血管擴張的化學物質，所以血管會受到兩個相反方向（收縮和舒張）力量的支配。運動開始慢下來時，心臟和交感神經驅使血壓上升的強度會漸減，而肌肉產生的使血壓下降的化學物質繼續作用，所以有些人運動後期或停止後，會有低血壓現象，甚至暈倒。

所以運動後要慢慢停下來，讓身體有時間去適應生理上急速的變化，必要時坐下來以避免暈倒。

4，運動和心臟擴大及心肌肥厚

心臟有可塑性，可以因負荷輕重而重塑。常從事中度以上運動的人和高血壓病人一樣，因為心臟負荷增大，心臓會擴大/肥厚。一般認為這是一種正當的生理反應，無礙健康，一停止運動就大多會恢復正常。但是運動員中，有人也有高血壓或其他會造成心肌肥厚和心臟擴大的疾病，而且每個人的心臓對運動帶來的負荷的反應程度也不一致。所以一個運動員心臟肥厚的程度，有時不容易分辨是正常的生理反應，還是已經進入病態的範圍，事實上，有些運動員的心肌肥厚，並非良性，也會產生各種健康上的威脅。

5，運動和不整脈

常運動的人，因為副交感神經較強，心跳比較慢；因為心臟擴大/肥厚，各種不整脈（心室/早期收縮，甚至心室快膞）比不運動的人多。越來越多的證據顯示，運動員的各種不整脈，並不如以前認為的那麼良性。較新的報告指出，表面上健康，而有複雜的心室不整脈的年輕人，也有較常人為高的嚴重不整脈（含猝死）事件。

心房顫動是最近注意到和運動有關的不整脈。常參加高強度持久性運動的人，心房顫動的可能性，比不運動的人高很多。不過反過來說，有一個退伍軍人的研究，身體適能（Fit）的比體能不佳的人少有心房顫動。運動和心房顫動的關係似乎是兩極化，適量的運動也許可以防止，而過度運動可能會促進。我想這和上面提到的，心臟因運動而起的變化，有些人留守在生理反應的限度，而有些人則跨進病態的範圍。

6，運動和骨骼/關節/肌肉的受傷

常運動的人，骨骼/關節/肌肉的受傷是難免的。我不是這方面的達人，只知道運動前暖身很重要，而且較激烈的運動不要天天做，一周休息一兩天，受傷的風險可能減少。其他的，我就不贅言。

結論

運動不是只有好處，也有壞處。壞處可以是急性（猝死、心肌梗塞、暈倒），也可是慢性的（心臓擴大、心肌肥厚、不整脈）。不常動的人如想開始做積極的運動，要注意安全，開始時要避免不熟悉的運動，而且從輕易的慢慢增加，不要超過自己的能力。有時候有必要在參與中強度以上的運動之前，經過醫師的評估。

進口美牛美豬和食安問題

開放進口美牛美豬進口，使得食安問題又成為民眾關心、政黨炒作、名嘴噴口水的話題。借這個機會，和大家分享一下，我對一般食安問題的看法。然後說幾句我對豬牛肉進口和廋肉精一事的意見。

生活在後工業化的世界，不使用化學物質或加工後的產品，幾乎不可能。要完全不接觸到有害、甚至有毒的物質也很難。更進一步了解，我們對吃喝進去，擦在皮膚上的日常用品，是否含有會傷害身體的東西，也往往無從得知。就算我們認為無害的東西，濃度或量達到一定程度，也有可能對身體有害。（短時間內喝很多水也會毒）。

自然而非人造的物品，也不一定沒有有害的物質，比如說米飯（特別是糙米飯）常有微量的砷（砒霜），魚肉（特別是劍魚、鯊魚）常帶微量的汞，草藥/中藥也有重金屬的污染的問題。

總而言之，有害的物質到處都碰得到，除了毒性強（如農藥，少量即可能致命）或致癌性高（如黃麴毒素）的物質外，很多時候，有害、無害的差別，往往在於量的多寡或濃度的高低。

政府保護國民食安任務的重要性，絕不亞於提供健保。有良好、科學做基礎的食安法律，嚴格的公權力量監督，而且農牧生產單位按照規矩使用農藥和畜牧飼料，有這些條件俱足的社會，農藥及飼料填加物在到達用戶時的濃度，都是在許可範圍之內，食安問題也不會存在。不過由於社會總有為各種原因不照規矩使用化學品，甚至違法圖利的人。再加上自然界也有可能有害的物質汚染食品，所以我多年來養成了保護自己和家人的食安對策：

1，吃東西講究中道(moderation), 不要一樣東西一次吃太多，連續吃太久。2, 盡量挑可靠的來源。坦白說，來自台灣或美國，我比較相信美國，他們比較遵從法律，比較by the book, 比較不會「自由心證」，高興怎麼就怎麼做。中國的產品，吃的我盡量避免，除非不知情。台灣有家老牌的食品公司（不是義美），我在好幾年前，就把它列入拒絕往來戶。它們標明中國製造的蒽油餅，煎完後在鍋底留下一大片黏稠洗不掉的白色物質，看起來很像我在新英格蘭醫學期刊看到的，中國吃了有毒牛奶粉致死兒童腎盂內的白色糊狀物質。3，對於已知有某種程度污染的食物，使用更要小心，要照權威單位的推薦，謹慎使用，更要遵從不吃太多、不要太常吃的規定。例一：美國食品藥物管理局（FDA)有一個有關魚類含汞量的表，表上含汞量高的鯊魚、劍魚及有些鮪魚，我就幾乎不吃了。吃魚時，也多混合吃各種不同的魚。例二：台灣的茶葉是進不了歐盟，大概是殘餘農藥通不過他們的標準。我自己評估，喝不多的我，喝茶的好處遠超過殘餘農藥的風險。而且我喜歡台茶的風味。所以我茶還是喝，不多喝，而且台茶、日茶、歐美茶輪流喝。前陣子不是有人擔心茶包有塑膠微粒子嗎，我無從查證這個消息的真假及重要性，我就大部分喝散茶，只偶爾用茶包沖茶。

我們的身體有很大的自療和自衛的能力，不要太過份，壓倒那個能力，應該不會有什麼問題。

個人不覺得美豬、美牛有什麼可怕。畢竟我自己和那麼多美國人吃了幾十年，從來也沒有聽任何人提起廋肉精是個食安問題。據我了解，廋肉精和許多化學物品一樣是劑量和使用得法與否的問題，我信任美國的食安。不過我也不反對食品標明原產地，讓使用者可以有所選擇，尤其廋肉精以前受政治炒作的影響，民眾有畏懼心的可能還不少。

個人很驚訝，台灣居然能以廋肉精為由，把美豬、美牛擋在國門外那麼久。我曾想過我假如是參加台美貿易的台方代表，我憑什麼拒絕讓人家豬牛賣過來？人家用廋肉精是經他們的專家和比我們食安工作做得更好、更久的FDA批准使用。人家的老百姓已經吃這種豬肉和牛肉幾十年了。我們有足夠的科學證據去證明人家都錯了，而且錯了幾十年嗎？

政治難，由於有一些不想維持獨立自由，利用他們在島上才享有的自由，獻媚對岸獨裁政權，在台灣惹事生非的人，台灣的政治更難。談判本來就是你來我往，有取有捨。貿易是兩國多種關係和互動的一部份，今日台美的關係正迅速靠近時，又有強盗在門外拿著武器叫囂威脅我們的存在之際，情勢丕變，執政黨改變立場，開放對方人民吃了幾十年的東西進口，絕不是不重視人民的福祉。兩國貿易是兩國外交金融文化等各方面往來、合作、有取有予的千絲萬縷的互動之一部。今日台美的各種關係正在快速的靠近之時，很多立場都要重新檢討，變得更合理。不能一個政黨改變以往的立場，有立委居然嘆台灣人民很卑微？她敢到中國去嘆人民很卑微嗎？中國在疫情天災不斷，半壁江山泡在水裡的狀況下，還到處軍演、得罪和它相隣的國家，中國人民才很卑微。

我的建議：1，受進口美豬美牛進口的影響，國內畜牧業者經營也許會有困難，收入也許會減少，政府適當的補助和賠償是應當的。2，至於政客和學者，當你們說話時請把所根據的原始文獻告訴我們，不是你們說了就算。3，根據科學文獻，定期檢查有關食安的國家標準，定期公告。台灣產米含砷量，台海常見魚類的含汞量，也要按時監測。我在四、五年在台灣認識一位黃先生，幫我測了頭髮中的重金屬，第一次汞含量在台人測試值的八十五百分倍數（percentiles)以上，經過一年多的努力（節制吃生魚片) ，第二次降到百分之六十幾。黃先生由於生意不足，停止測試服務。我倒是希望民間或政府可以找到便宜的重金屬測試。這塊問題可能對國民健康的影響不下於廋肉精。

謬論止於智者

社會上有什麼夯的新聞，社交媒體上就會充斥一些有關的貼文。這半年來，屢屢接到防治新冠肺炎方法的貼文。最近又開始看到有關教人運動以減少吸入性肺炎的短片。這些貼文，原作者的用意，應該是基於助人的崇高心懷。不幸的是貼文的內容往往是毫無根據，甚至是明顯錯誤的。

我先整理一下，網路流傳有𨶹新新冠肺炎的一些錯誤的訊息。請容我逐條和大家分享我的反駁意見如下：

1，「新冠病毒是酸性的」：

我看了這句話，不由笑起來。病毒是小得要用顯微鏡才看得到的，還真不知道要怎麼去量酸鹹度，據我所知pH值（酸鹹度的數值）是要液體才能量，有人做了「新冠病毒湯」來測量嗎？後來一想，也許原作者因為新冠病毒是由RNA (核糖核酸）構成，核酸是弱酸性，所以認為病毒是酸性的。病毒是是捲藏在一層膜內，從來沒聽過病毒的酸鹼值。

2，「所以吃鹼性食物對酸性的新冠病毒有抗疫之效」退一步想，就算病毒是酸性，既沒有道理，也從未證實過吃「鹼性食物」，可以防治病毒。正常人血液的酸鹼度是緊密的控制在狹窄的範圍內（pH 7.35-7.45）。我們有幾套機制來維持正常的pH範圍。首先我們細胞內外的體液（包括血液），有很多可以緩衝酸䶨度變化的化學物質。肺臓和腎臟更可以進一步的調整血液的酸鹼度。所以除非腎、肺功能不好，血液的酸鹼值是不會超出正常範圍的。藉由食物來改變血液酸鹼度是不太可能。也沒有證據在生理範圍內酸䶨度的差異，對病毒的存在有任何影響。

3， 鹼性食物和酸性食物：

食物是酸性或鹼性，有兩種不同的定義。一個是食物本身的pH (也就是吃在嘴中的酸鹼度）。另一個定義是指食物經過代謝後產生的殘餘物的酸鹼值。正確的名稱是”acid ash” 或alkaline ash” 的食物。從貼文中擧了幾個鹼性食物的例子（比如檸檬是酸的pH應該在1.6-2，貼文中說檸檬的pH是9.9）可以了解作者用的是代謝後，而不是食物本身的 酸鹼值。不過我不知道貼文中列的pH值是從哪裏得到的，其中牛油果15.6， 蒲公英22.7，是我從沒見過的超高值。

4，「新冠病毒會在抵達肺部前會在喉嚨部位存活4天，這時候這個人會開始咳嗽及喉嚨痛。如果喝大量的水，並且以溫水加鹽巴或醋嗽口，可以消除病毒」。完全是無稽之談。從來沒有（也無從去做）研究顕示病毒在還沒有到肺部之前，會在喉嚨停留4天。病人既然已經有咳嗽及喉嚨痛，可見病毒已經進入細胞內。據估計病毒進入細胞後一兩個小時就可開始複製。病毒進入人體的許多部位，嗽口、喝水是洗不到的。已進入細胞的病毒，嗽口和喝水也沖不走的。對有些病人短時間喝太多水，尢其是鹽水有傷身體，甚至加重心臟衰弱。

5，「服用維生素C1000 公克」維生素C在防治武漢肺炎的地位尚未確定。早在1970年，美國化學家鮑林博士（Linus Pauling) 就大力推動用維生素C來防治感冒。（他是歷史上僅有的兩位得過兩個諾貝爾奬的人；1954 化學和1962和平奬）。有一些研究顯示，除了一些需要強烈體力活動（如馬拉松）的人外，經常吃維生素C並不能防止得感冒，不過可能會縮短病程。在2019以前，還不知有新冠病毒之前，有十多個研究發現維生素C可以縮短需要住加護病房或使用呼吸器的日數。新冠病毒出現後，也有一些零星的報告指出，在新冠病毒患者，使用很高劑量（每天十克以上）的維生素C，經由靜脈注射，也可有類似的效果。但是這些報告都不是雙盲、有對照組的嚴謹研究，所以目前我們無法確定維生素C對重症新冠肺炎的功效。有一個夠水準的研究已經開始，計劃在今年九月三十日完成，也許可以给我們一個可靠的答案。

最近，吸入性肺炎和吞嚥困難成了大家關注的話題。朋友送來一個台灣電視上的醫療節目，影片介紹三個號稱是預防吸入性肺炎的喉嚨健康操。吞嚥的過程是很複雜的。從口舌到咽（pharynx), 到喉（larynx), 再到食道，每一個階段都由許多肌肉（共五十對）和神經（包括運動及感覺神經還有神經反射）協力合作而完成。呑食物時會厭（epiglottis）要把喉蓋住才不會嗆到或吸入氣管/肺。

吞嚥困難大部分是神經和協調方面的故障所致。肌肉無力可以是因為衰老、缺乏運動，也可能是神經支配的問題（denervation atrophy）。吞嚥困難和吸入性肺炎的問題很複雜，無法在這篇貼文討論。我個人對這個影片的意見是：1，影片中沒有傳達吞嚥困難和吸入性肺炎問題的複雜性和癥結。2，沒有經過專業檢查評估，真正有吞嚥困難的病人，這三種運動是不太可能有幫助。另一方面，看過這影片，而能夠做這三種運動的人，根本不需要天天去做這些運動，對以後會不會有吞嚥困難，不會有影響，只是浪費時間而已。3，舌頭是在吞嚥的第一階段很重要的肌肉，並且是身體中唯一有三個方向的肌纖細的肌塊。影片中的伸舌運動只是言語治療師（speech therapist，負責教病人呑曣和說話的復健師）教導病患強化舌頭功能運動的一小部分，缺乏全方面功能的訓練。

從西醫的眼光看「治療」

保健、診斷、治療是醫療的三大領域。醫療和人類的其他行為一樣，深受習俗和文化的影響，我們因為受到根深蒂固的傳統醫學之影響，國人對治療的期待、觀點和態度，和西方人頗有差異。

今天想和讀者分享，從我（一個受西醫醫學訓練的人）的眼光來看「治療」，希望能幫助大家了解醫生對治療的看法和思路。對於中醫，我的所知非常有限，也許有一天可以找個對中醫有研究的人，來和我們分享中醫對治療的看法。由於我是心臟科醫師，所擧的例子也偏多於心血管疾病。

治療的目的只有兩個：一個是減輕/消除症狀；另一個在輕症而言，就是恢復健康 /功能，對可能危害生命的重症而言，就是延長壽命。

治療有幾個原則；第一，大部分的治療都難免有（或者至少有可能會有）副作用，第二，治療不能比疾病本身糟糕。一般而言，治療的副作用不能比疾病給病人更多痛苦，或傷害更大。不過有時短期間內，治療比疾病更痛苦，但是從長衡量，整體而言，好的治療必需終就能帶给病人值得忍受额外苦難的好結果。

在談到治療的種類之前，有必要先看一下治療的對象—-病人和疾病。病人的年齡及一般健康狀況，常會顯著影響到治療結果，所以選擇治療的方式，一定要先考慮到這一點。病有急症和慢性病之別，治療急或慢性疾病的要點不同。治急症的首務是判斷輕重緩急，先處理有生命危險或即將惡化的毛病。很多病都是自己會好的（self limited），但是也有些病在診斷出來時，就已經嚴重到治癒的可能性很小，甚至不可能。所以治療的決定、選擇和過程中，可能會遇到該取該捨的問題，往往不是簡單的黑白分明的抉擇。

治療可以從各種不同的角度來區分：

1，針對病因的治療或缓解症狀的治療：用抗生素來治療細菌感染，C肝藥物治療，以及割掉發炎的盲腸都是針對病因的治療。我們念醫學院時，很多病雖然能做診斷，對病因/病理也了解不少，但是都沒有「對病治療」的方法。這幾十年來，新藥研發進步，很多種病都有開發出來針對病因的療法。但是目前還是有些病沒有特別的治療方法，只能治標（症狀）而無法治本。也有很多病自己會好，有沒有專門治療的方法並不重要，只要緩解症狀，使病人舒服些即可。一般常用的退燒、止痛、止瀉、止吐的藥，就是針對症狀的治療。

2，以痊癒為目標的治療或暫緩病情的治療：有些病在開始治療時並無不可能治癒的指標，就要採取以根治為目標的治療方式。比如說癌症病人，如果沒有轉移或侵入周邊組織的現象，通常動的手術會以痊癒為標的（把腫瘤盡量拿乾淨，甚至在開刀房做切片，看看邊緣有沒有拿乾淨，附近的淋巴腺有沒有癌細胞侵入等）。不幸的是有時表面上是拿乾淨了，但是已有癌細胞跑出去了，過一陣子，才發覺沒有達到痊癒的初衷。有時候，開刀前已經知道癌症已經有轉移或沒有辦法完全切除，但是把癌細胞的負擔減低，看看可以不可以緩解症狀/病情，而後再追隨以化療或放射治療，以延長病人的壽命。有時候雖然痊癒已不可能，但是腫瘤帶給病人很多不得不解決的症狀（如大、小便不通，無法吞食等）就需要緩解性手術（palliative surgery）了。

3，治療或預防：心血管疾病是慢性病中最多的一種。而心血管病絕大多數是動脈硬化引起的。三高（糖尿病、高血壓和高血脂）是心血管病的危險因素（risk factors），也就是說有三高的人，容易得心血管病。有三高的人，除非血壓/血糖太高/太低或變動太快，否則是沒有症狀。但是一旦動脈硬化的病變在冠狀動脈或在腦血管產生，他們就可能有心絞痛、心肌梗塞或中風等心血管病的症狀產生。所以治療三高也是在治療/預防心血管疾病。吃阿斯匹靈（aspirin）可以幫助預防心肌梗塞和血栓性中風。對還沒冠心病或血栓中風的人，吃阿斯匹靈來預防，醫學上叫原發預防（primary prevention），而已經得過冠心病或血栓型中風的人，吃阿斯匹靈叫再度預防（secondary prevention），可以說是預防，也可算是治療了。已經發過病的人，再發病的機率比從沒發過病的人高很多，所以再度預防比原發預防的功效容易研究證實。阿斯匹靈用於原發預防的地位，一直無法確定。

4，侵入性治療和非侵入性治療。侵入性治療就是開刀，或者用醫療器材從體表進入身體來治病。用藥、放射線等沒有用器材進入人體的治療就是非侵入性。除了血癌、淋巴癌外，大部分的腫瘤如果能早點開刀完全拿掉，通常治療成績要比化療或放射治療好。很多急症，侵入性治療是比較好，甚至是唯一的選擇。但治療心血管疾病，手術或藥物治療那個比較好，就不是那麼簡單。

拿冠心病為例子，有很多研究比較搭橋手術和藥物治療的效果。研究發現對改善心絞痛的症狀，搭橋手術遠比吃藥有效。但是以存活率來看，病人如有較嚴重阻塞（如阻塞在左主冠狀動脈或左前下降動脈的起源），手術比藥物治療有較高的存活率。由於有嚴重阻塞的病人，搭橋手術那組的病人，只要能順利渡過手術，頭幾年手術確實有減少死亡，所以存活率高於藥物治療那組。但是手術強於藥物治療的這個優點，在手術後六到十年逐漸減少。因為冠狀動脈硬化病變繼續進行，新的阻塞會出現，而原先手術裝上的繞過（bypass)阻塞處的血管，在十年內有一半有可能會有阻塞。從這個觀點來看，繞橋手術解決了阻塞的問題，好像是治本，但是對病變持續在進行的動脈硬化這種慢性病，長期而言，開刀後如果沒有積極治療以減緩動脈硬化的進行，繞橋手術也只是治標的手段。

血栓性腦缺血（包括中風、暫時性缺血或暫時性黑矇—-因血栓堵住而造成一隻眼睛突然一黑，喪失視覺的症狀）有百分之二十的血栓來自頸動脈。所以如果頸動脈有中度以上的狹窄，而病人有過同側的血栓性腦缺血的症狀，就要考慮開刀，而且如果要開刀的話要儘早，因為短期內復發的可能性高。如果頸動脈有中度以上的狹窄，而病人沒有腦缺血的症狀時，也可以考慮開刀，這種病人，估計一年中風的風險是百分之一，成功的手術可以降低風險，但是如果主刀的醫師的成績是開刀後，有百分之三以上的病人中風或死亡，開刀就划不來。

5，支持性（supportive)治療有兩個意義。一種是在末期病人，積極治療已經沒有什麼意義了，支持治療維持病人基本的功能以及舒適。另一種是病人病情惡化（如血氧、血壓、呼吸或心臟功能在急速下降）各種治療還沒能有效的逆轉病因，而如果不趕快給氧氣、提昇血壓、幫助呼吸或強心，病人很可能要喪病。這時給病人各種一般性的救命支持，希望其他的治療或病患的自療能力，能有時間可以力輓狂瀾，開始生效。這也是支持性療法的一種。

现在的醫師和病人的關係，已經和以前大不相同。醫師已經不再扮演一個權威、父執意味（paternalistic)的角色。現在醫、病之間是個團隊，醫師只不過是比較有經驗和知識的一員。醫療行為的決定和考量都應該以病人為主（patient centered)。畢竟醫療的成敗，病人是最主要的受益/受害者。醫師有義務為病人提供最好的資料，和病人一起決定治療方針(shared decision)。

前缐來的消息（3）

SARS-CoV-2 （新冠病毒）作虐人間已超過半年。疫情剛開始時，人類對這個病毒和其所引起的疾病，了解不多。不論是在防疫，還是治療方面的成績都不是很好。但是歷史上，從來沒有一個疾病，在這麼短的時間內，有那麼多臨床和基礎醫學的工作者，全力投入積極研究。也從來沒有一個病，在如此短期間內，提供那麼多病情輕重不一，病況千變萬化的病人，做為研究的對象。我們對這個病毒本身和武漢肺炎的了解，可以說是天天在進步，時時在累積。

之前，在這個部落格上，我貼過，前缐來的消息（1，四月二十九），（2，五月十一），已知和未知（五月十一），以及前缐快報（六月十七）等有關新冠病毒和武漢肺炎的文章。今天想和大家再分享幾個新的消息。

疫苗會不會有效？

許多國家的藥廠，都加入研發疫苗的大兢賽。研究中的疫苗有很多種，打入身體以後，可以經由不同的機制刺激身體產生各種抗體。大家最關心的第一個問題，就是疫苗能不能保護打過的人不會受病毒感染。這個問題目前沒有答案。人體實驗已經開始，但是還要一段時間才能有結果。不過至少我們目前知道，疫苗研究領先的莫德納藥廠（Moderna）研發出來的一種mRNA的疫苗，在接種疫苗的人以及猿猴身上，所產生的抗體數目，可以和臨床上的病人在康復期身上的抗體數目相匹配。用mRNA做疫苗的技術很新，這個方法製造的疫苗，到目前為止還沒有成功上市過。不過從這些人類和動物的研究來看，mRNA疫苗很有希望。並且據說如果研發成功，大量生產不是問題。

疫苗的效果能持續多久？

最近有研究顯示，打過mRNA疫苗的動物，所產生的抗體的半衰期（Half life)平均是36天。因此有不少人擔心，這個疫苗可能無法長期提供免疫力給打過疫苗的人。但是有不少學者不同意這種疑慮。他們的理由如下：1，通常產生免疫之後，身體會產生很多對這個病原體有記憶的細胞，再度接觸到病原體時，身體就可以比第一次接觸時，更快地產生更多的抗體。2，這個疫苗除了刺激淋巴球的B細胞產生抗體之外，還可以刺激繁殖T淋巴細胞中的Th1细胞，這種細胞也可以幫助清除病毒。而且這個疫苗不會產生過多會闖禍（引發過強免疫反應）的Th2细胞。對新冠肺炎的免疫，可能T淋巴細胞比製造抗體的B淋巴細胞還重要。到目前為止，從來沒有一個病例，可以證實是得過一次武漢肺炎後再度受感染的。

口罩有沒有效果？

簡單地回答就是「有」！雖然沒有歐美以前所認定的那麼無用，但可能也沒有國人所想的那麼有效。二、三月時在台灣，偶爾會聽到懷疑健康人需要戴口罩的言論。但也許受SARS慘痛經驗的影響，再加上公衞領袖有「待敵從嚴」的觀念（與陌生病毒初交接時，這是正確的心態），多數人很早就肯定口罩的效果，沒有多大爭議，可以說在公共場合，尤其是狹小的公共交通工具，所有的人在帶口罩這方面都有共識，而且肯合作。歐美的主流傳統，一向是認為口罩是給病人戴的，用來避免把疫病傳染給健康人。疫情剛開始，大多數醫療工作者都是認為沒有病不用戴口罩。尢其是當時口覃缺貨，多數認為口罩要留給在照顧病患的工作人員。筆者看過一本記載一九一八大流感的書。作者談到，他參加過美國由學者及各界人士組成，回顧最近幾次大流行的討論會，他們似乎認為口罩的效用不大。我個人以為，從以前疫疾經驗得出的結論，現在不見得可以適用。病毒的傳播力和模式可能不同，當時的口罩材料也沒有當代的有效，並且從現在美國人對口罩的抗拒心和普遍使用不當的現象來推想，前幾次疫情中，看起來口罩無效的原因，很可能是當時的人，沒有給口罩可以發揮功能的機會。當二、三月時有一些報告指出，無症狀的患者的呼吸道可有大量的病毒脫落出來，而且可能有無症狀患傳染的病例時，該不該帶口罩的爭論就應該停止了。不幸的是戴不戴口罩已經演變成政治立場的象徵，口罩的爭議已經不是根據科學的證據，而是由情緒在主導。美國的疾病管制中心（CDC)到四月三日才推薦戴口罩，世衛組織（WHO)更慢，要到六月五日才推蔫。美國由於隔離放鬆後，很多地方疫情回升，到這兩周，政府和人民接受口罩的才漸成多數。但我們也知道口罩沒有辦法百分之百的防護，如穿戴得法，N95可以過濾90-95%的病毒，其他口罩65-85%。對最常見的小滴（droplets）傳染的防範很有效。較少見的氣溶膠（aerosol , 在5微米以下的液滴，可以飄浮在空氣中很久，飄得遠）就需要N95級的口罩了。其實口罩還有一個功能被忽略了。如同推動保險套來防止愛滋病時，發現很多人的性行為也因此改變。戴口罩可以改變人的行為，少做出對防疫有害的動作。

口罩和無症狀感染

在沒有實行全面戴口罩（universal masking)之前，CDC公布的數據，武漢肺炎患者中，約有百分之四十是無症狀感染。口罩既使沒有完全有效，現在倒注意到一個好處，戴口罩還染上新冠病毒的人，無症狀或症狀很輕微的百分比高。日本停泊的鑽石公主號遊輪上，沒有人戴口罩，無症狀感染者佔百分之十八。後來一艘阿根延到南極的遊輪發現感染，岸上送外科口罩（乘客）及N95口罩（船員）到船上，每個乖客和工作人員都戴口罩，無症狀感染者佔80%。在本來就有戴口罩的亞洲國家，隔離放鬆之後，病例增加，但是死亡率控制住，而且病例中無症狀者居多。沒有戴國罩習慣的㨗克，在3/23決定採取強制全面戴口罩，武漢肺炎的死亡率壓低，而且得病的無症狀居多。現在很多報導，支持戴口罩，可能由於降低吸入病毒數量的關係，既使感染了新冠病毒，患者大多症狀輕微。一九三二以來，有各種研究顯示吸入的病毒量與病情的輕重和死亡率有關連，現在有不少報告戴口罩的人，得了新冠肺炎後死亡率較低不少。

新冠病毒突變病毒是容易產生突變的。新冠病毒是否會突變成更容易傳染，或者更致命的新病毒？這是大家關心，而且醫界和公衞系統秘切監視的問題。最近有一些報告，源於武漢而傳遍世界的D614他們發現有歐美G614的變異，可能比原先武漢的D614，有更強的傳染力。這當然值得繼續觀察和證實。

幼兒和武漢肺炎十歳以下的幼兒，少有罹患武漢肺炎的。受感染後，重症和死亡的機率也很小。這可能和幼兒的鼻腔、呼吸道中的ACE2受體（Receptor）比成人少有關。新冠病毒是要和這種受體結合，才能進入人的細胞內。十五歲以後的孩子，根本得病的機率和病情和成人差不多。