謬論止於智者

社會上有什麼夯的新聞，社交媒體上就會充斥一些有關的貼文。這半年來，屢屢接到防治新冠肺炎方法的貼文。最近又開始看到有關教人運動以減少吸入性肺炎的短片。這些貼文，原作者的用意，應該是基於助人的崇高心懷。不幸的是貼文的內容往往是毫無根據，甚至是明顯錯誤的。

我先整理一下，網路流傳有𨶹新新冠肺炎的一些錯誤的訊息。請容我逐條和大家分享我的反駁意見如下：

1，「新冠病毒是酸性的」：

我看了這句話，不由笑起來。病毒是小得要用顯微鏡才看得到的，還真不知道要怎麼去量酸鹹度，據我所知pH值（酸鹹度的數值）是要液體才能量，有人做了「新冠病毒湯」來測量嗎？後來一想，也許原作者因為新冠病毒是由RNA (核糖核酸）構成，核酸是弱酸性，所以認為病毒是酸性的。病毒是是捲藏在一層膜內，從來沒聽過病毒的酸鹼值。

2，「所以吃鹼性食物對酸性的新冠病毒有抗疫之效」退一步想，就算病毒是酸性，既沒有道理，也從未證實過吃「鹼性食物」，可以防治病毒。正常人血液的酸鹼度是緊密的控制在狹窄的範圍內（pH 7.35-7.45）。我們有幾套機制來維持正常的pH範圍。首先我們細胞內外的體液（包括血液），有很多可以緩衝酸䶨度變化的化學物質。肺臓和腎臟更可以進一步的調整血液的酸鹼度。所以除非腎、肺功能不好，血液的酸鹼值是不會超出正常範圍的。藉由食物來改變血液酸鹼度是不太可能。也沒有證據在生理範圍內酸䶨度的差異，對病毒的存在有任何影響。

3， 鹼性食物和酸性食物：

食物是酸性或鹼性，有兩種不同的定義。一個是食物本身的pH (也就是吃在嘴中的酸鹼度）。另一個定義是指食物經過代謝後產生的殘餘物的酸鹼值。正確的名稱是”acid ash” 或alkaline ash” 的食物。從貼文中擧了幾個鹼性食物的例子（比如檸檬是酸的pH應該在1.6-2，貼文中說檸檬的pH是9.9）可以了解作者用的是代謝後，而不是食物本身的 酸鹼值。不過我不知道貼文中列的pH值是從哪裏得到的，其中牛油果15.6， 蒲公英22.7，是我從沒見過的超高值。

4，「新冠病毒會在抵達肺部前會在喉嚨部位存活4天，這時候這個人會開始咳嗽及喉嚨痛。如果喝大量的水，並且以溫水加鹽巴或醋嗽口，可以消除病毒」。完全是無稽之談。從來沒有（也無從去做）研究顕示病毒在還沒有到肺部之前，會在喉嚨停留4天。病人既然已經有咳嗽及喉嚨痛，可見病毒已經進入細胞內。據估計病毒進入細胞後一兩個小時就可開始複製。病毒進入人體的許多部位，嗽口、喝水是洗不到的。已進入細胞的病毒，嗽口和喝水也沖不走的。對有些病人短時間喝太多水，尢其是鹽水有傷身體，甚至加重心臟衰弱。

5，「服用維生素C1000 公克」維生素C在防治武漢肺炎的地位尚未確定。早在1970年，美國化學家鮑林博士（Linus Pauling) 就大力推動用維生素C來防治感冒。（他是歷史上僅有的兩位得過兩個諾貝爾奬的人；1954 化學和1962和平奬）。有一些研究顯示，除了一些需要強烈體力活動（如馬拉松）的人外，經常吃維生素C並不能防止得感冒，不過可能會縮短病程。在2019以前，還不知有新冠病毒之前，有十多個研究發現維生素C可以縮短需要住加護病房或使用呼吸器的日數。新冠病毒出現後，也有一些零星的報告指出，在新冠病毒患者，使用很高劑量（每天十克以上）的維生素C，經由靜脈注射，也可有類似的效果。但是這些報告都不是雙盲、有對照組的嚴謹研究，所以目前我們無法確定維生素C對重症新冠肺炎的功效。有一個夠水準的研究已經開始，計劃在今年九月三十日完成，也許可以给我們一個可靠的答案。

最近，吸入性肺炎和吞嚥困難成了大家關注的話題。朋友送來一個台灣電視上的醫療節目，影片介紹三個號稱是預防吸入性肺炎的喉嚨健康操。吞嚥的過程是很複雜的。從口舌到咽（pharynx), 到喉（larynx), 再到食道，每一個階段都由許多肌肉（共五十對）和神經（包括運動及感覺神經還有神經反射）協力合作而完成。呑食物時會厭（epiglottis）要把喉蓋住才不會嗆到或吸入氣管/肺。

吞嚥困難大部分是神經和協調方面的故障所致。肌肉無力可以是因為衰老、缺乏運動，也可能是神經支配的問題（denervation atrophy）。吞嚥困難和吸入性肺炎的問題很複雜，無法在這篇貼文討論。我個人對這個影片的意見是：1，影片中沒有傳達吞嚥困難和吸入性肺炎問題的複雜性和癥結。2，沒有經過專業檢查評估，真正有吞嚥困難的病人，這三種運動是不太可能有幫助。另一方面，看過這影片，而能夠做這三種運動的人，根本不需要天天去做這些運動，對以後會不會有吞嚥困難，不會有影響，只是浪費時間而已。3，舌頭是在吞嚥的第一階段很重要的肌肉，並且是身體中唯一有三個方向的肌纖細的肌塊。影片中的伸舌運動只是言語治療師（speech therapist，負責教病人呑曣和說話的復健師）教導病患強化舌頭功能運動的一小部分，缺乏全方面功能的訓練。

從西醫的眼光看「治療」

保健、診斷、治療是醫療的三大領域。醫療和人類的其他行為一樣，深受習俗和文化的影響，我們因為受到根深蒂固的傳統醫學之影響，國人對治療的期待、觀點和態度，和西方人頗有差異。

今天想和讀者分享，從我（一個受西醫醫學訓練的人）的眼光來看「治療」，希望能幫助大家了解醫生對治療的看法和思路。對於中醫，我的所知非常有限，也許有一天可以找個對中醫有研究的人，來和我們分享中醫對治療的看法。由於我是心臟科醫師，所擧的例子也偏多於心血管疾病。

治療的目的只有兩個：一個是減輕/消除症狀；另一個在輕症而言，就是恢復健康 /功能，對可能危害生命的重症而言，就是延長壽命。

治療有幾個原則；第一，大部分的治療都難免有（或者至少有可能會有）副作用，第二，治療不能比疾病本身糟糕。一般而言，治療的副作用不能比疾病給病人更多痛苦，或傷害更大。不過有時短期間內，治療比疾病更痛苦，但是從長衡量，整體而言，好的治療必需終就能帶给病人值得忍受额外苦難的好結果。

在談到治療的種類之前，有必要先看一下治療的對象—-病人和疾病。病人的年齡及一般健康狀況，常會顯著影響到治療結果，所以選擇治療的方式，一定要先考慮到這一點。病有急症和慢性病之別，治療急或慢性疾病的要點不同。治急症的首務是判斷輕重緩急，先處理有生命危險或即將惡化的毛病。很多病都是自己會好的（self limited），但是也有些病在診斷出來時，就已經嚴重到治癒的可能性很小，甚至不可能。所以治療的決定、選擇和過程中，可能會遇到該取該捨的問題，往往不是簡單的黑白分明的抉擇。

治療可以從各種不同的角度來區分：

1，針對病因的治療或缓解症狀的治療：用抗生素來治療細菌感染，C肝藥物治療，以及割掉發炎的盲腸都是針對病因的治療。我們念醫學院時，很多病雖然能做診斷，對病因/病理也了解不少，但是都沒有「對病治療」的方法。這幾十年來，新藥研發進步，很多種病都有開發出來針對病因的療法。但是目前還是有些病沒有特別的治療方法，只能治標（症狀）而無法治本。也有很多病自己會好，有沒有專門治療的方法並不重要，只要緩解症狀，使病人舒服些即可。一般常用的退燒、止痛、止瀉、止吐的藥，就是針對症狀的治療。

2，以痊癒為目標的治療或暫緩病情的治療：有些病在開始治療時並無不可能治癒的指標，就要採取以根治為目標的治療方式。比如說癌症病人，如果沒有轉移或侵入周邊組織的現象，通常動的手術會以痊癒為標的（把腫瘤盡量拿乾淨，甚至在開刀房做切片，看看邊緣有沒有拿乾淨，附近的淋巴腺有沒有癌細胞侵入等）。不幸的是有時表面上是拿乾淨了，但是已有癌細胞跑出去了，過一陣子，才發覺沒有達到痊癒的初衷。有時候，開刀前已經知道癌症已經有轉移或沒有辦法完全切除，但是把癌細胞的負擔減低，看看可以不可以緩解症狀/病情，而後再追隨以化療或放射治療，以延長病人的壽命。有時候雖然痊癒已不可能，但是腫瘤帶給病人很多不得不解決的症狀（如大、小便不通，無法吞食等）就需要緩解性手術（palliative surgery）了。

3，治療或預防：心血管疾病是慢性病中最多的一種。而心血管病絕大多數是動脈硬化引起的。三高（糖尿病、高血壓和高血脂）是心血管病的危險因素（risk factors），也就是說有三高的人，容易得心血管病。有三高的人，除非血壓/血糖太高/太低或變動太快，否則是沒有症狀。但是一旦動脈硬化的病變在冠狀動脈或在腦血管產生，他們就可能有心絞痛、心肌梗塞或中風等心血管病的症狀產生。所以治療三高也是在治療/預防心血管疾病。吃阿斯匹靈（aspirin）可以幫助預防心肌梗塞和血栓性中風。對還沒冠心病或血栓中風的人，吃阿斯匹靈來預防，醫學上叫原發預防（primary prevention），而已經得過冠心病或血栓型中風的人，吃阿斯匹靈叫再度預防（secondary prevention），可以說是預防，也可算是治療了。已經發過病的人，再發病的機率比從沒發過病的人高很多，所以再度預防比原發預防的功效容易研究證實。阿斯匹靈用於原發預防的地位，一直無法確定。

4，侵入性治療和非侵入性治療。侵入性治療就是開刀，或者用醫療器材從體表進入身體來治病。用藥、放射線等沒有用器材進入人體的治療就是非侵入性。除了血癌、淋巴癌外，大部分的腫瘤如果能早點開刀完全拿掉，通常治療成績要比化療或放射治療好。很多急症，侵入性治療是比較好，甚至是唯一的選擇。但治療心血管疾病，手術或藥物治療那個比較好，就不是那麼簡單。

拿冠心病為例子，有很多研究比較搭橋手術和藥物治療的效果。研究發現對改善心絞痛的症狀，搭橋手術遠比吃藥有效。但是以存活率來看，病人如有較嚴重阻塞（如阻塞在左主冠狀動脈或左前下降動脈的起源），手術比藥物治療有較高的存活率。由於有嚴重阻塞的病人，搭橋手術那組的病人，只要能順利渡過手術，頭幾年手術確實有減少死亡，所以存活率高於藥物治療那組。但是手術強於藥物治療的這個優點，在手術後六到十年逐漸減少。因為冠狀動脈硬化病變繼續進行，新的阻塞會出現，而原先手術裝上的繞過（bypass)阻塞處的血管，在十年內有一半有可能會有阻塞。從這個觀點來看，繞橋手術解決了阻塞的問題，好像是治本，但是對病變持續在進行的動脈硬化這種慢性病，長期而言，開刀後如果沒有積極治療以減緩動脈硬化的進行，繞橋手術也只是治標的手段。

血栓性腦缺血（包括中風、暫時性缺血或暫時性黑矇—-因血栓堵住而造成一隻眼睛突然一黑，喪失視覺的症狀）有百分之二十的血栓來自頸動脈。所以如果頸動脈有中度以上的狹窄，而病人有過同側的血栓性腦缺血的症狀，就要考慮開刀，而且如果要開刀的話要儘早，因為短期內復發的可能性高。如果頸動脈有中度以上的狹窄，而病人沒有腦缺血的症狀時，也可以考慮開刀，這種病人，估計一年中風的風險是百分之一，成功的手術可以降低風險，但是如果主刀的醫師的成績是開刀後，有百分之三以上的病人中風或死亡，開刀就划不來。

5，支持性（supportive)治療有兩個意義。一種是在末期病人，積極治療已經沒有什麼意義了，支持治療維持病人基本的功能以及舒適。另一種是病人病情惡化（如血氧、血壓、呼吸或心臟功能在急速下降）各種治療還沒能有效的逆轉病因，而如果不趕快給氧氣、提昇血壓、幫助呼吸或強心，病人很可能要喪病。這時給病人各種一般性的救命支持，希望其他的治療或病患的自療能力，能有時間可以力輓狂瀾，開始生效。這也是支持性療法的一種。

现在的醫師和病人的關係，已經和以前大不相同。醫師已經不再扮演一個權威、父執意味（paternalistic)的角色。現在醫、病之間是個團隊，醫師只不過是比較有經驗和知識的一員。醫療行為的決定和考量都應該以病人為主（patient centered)。畢竟醫療的成敗，病人是最主要的受益/受害者。醫師有義務為病人提供最好的資料，和病人一起決定治療方針(shared decision)。

前缐來的消息（3）

SARS-CoV-2 （新冠病毒）作虐人間已超過半年。疫情剛開始時，人類對這個病毒和其所引起的疾病，了解不多。不論是在防疫，還是治療方面的成績都不是很好。但是歷史上，從來沒有一個疾病，在這麼短的時間內，有那麼多臨床和基礎醫學的工作者，全力投入積極研究。也從來沒有一個病，在如此短期間內，提供那麼多病情輕重不一，病況千變萬化的病人，做為研究的對象。我們對這個病毒本身和武漢肺炎的了解，可以說是天天在進步，時時在累積。

之前，在這個部落格上，我貼過，前缐來的消息（1，四月二十九），（2，五月十一），已知和未知（五月十一），以及前缐快報（六月十七）等有關新冠病毒和武漢肺炎的文章。今天想和大家再分享幾個新的消息。

疫苗會不會有效？

許多國家的藥廠，都加入研發疫苗的大兢賽。研究中的疫苗有很多種，打入身體以後，可以經由不同的機制刺激身體產生各種抗體。大家最關心的第一個問題，就是疫苗能不能保護打過的人不會受病毒感染。這個問題目前沒有答案。人體實驗已經開始，但是還要一段時間才能有結果。不過至少我們目前知道，疫苗研究領先的莫德納藥廠（Moderna）研發出來的一種mRNA的疫苗，在接種疫苗的人以及猿猴身上，所產生的抗體數目，可以和臨床上的病人在康復期身上的抗體數目相匹配。用mRNA做疫苗的技術很新，這個方法製造的疫苗，到目前為止還沒有成功上市過。不過從這些人類和動物的研究來看，mRNA疫苗很有希望。並且據說如果研發成功，大量生產不是問題。

疫苗的效果能持續多久？

最近有研究顯示，打過mRNA疫苗的動物，所產生的抗體的半衰期（Half life)平均是36天。因此有不少人擔心，這個疫苗可能無法長期提供免疫力給打過疫苗的人。但是有不少學者不同意這種疑慮。他們的理由如下：1，通常產生免疫之後，身體會產生很多對這個病原體有記憶的細胞，再度接觸到病原體時，身體就可以比第一次接觸時，更快地產生更多的抗體。2，這個疫苗除了刺激淋巴球的B細胞產生抗體之外，還可以刺激繁殖T淋巴細胞中的Th1细胞，這種細胞也可以幫助清除病毒。而且這個疫苗不會產生過多會闖禍（引發過強免疫反應）的Th2细胞。對新冠肺炎的免疫，可能T淋巴細胞比製造抗體的B淋巴細胞還重要。到目前為止，從來沒有一個病例，可以證實是得過一次武漢肺炎後再度受感染的。

口罩有沒有效果？

簡單地回答就是「有」！雖然沒有歐美以前所認定的那麼無用，但可能也沒有國人所想的那麼有效。二、三月時在台灣，偶爾會聽到懷疑健康人需要戴口罩的言論。但也許受SARS慘痛經驗的影響，再加上公衞領袖有「待敵從嚴」的觀念（與陌生病毒初交接時，這是正確的心態），多數人很早就肯定口罩的效果，沒有多大爭議，可以說在公共場合，尤其是狹小的公共交通工具，所有的人在帶口罩這方面都有共識，而且肯合作。歐美的主流傳統，一向是認為口罩是給病人戴的，用來避免把疫病傳染給健康人。疫情剛開始，大多數醫療工作者都是認為沒有病不用戴口罩。尢其是當時口覃缺貨，多數認為口罩要留給在照顧病患的工作人員。筆者看過一本記載一九一八大流感的書。作者談到，他參加過美國由學者及各界人士組成，回顧最近幾次大流行的討論會，他們似乎認為口罩的效用不大。我個人以為，從以前疫疾經驗得出的結論，現在不見得可以適用。病毒的傳播力和模式可能不同，當時的口罩材料也沒有當代的有效，並且從現在美國人對口罩的抗拒心和普遍使用不當的現象來推想，前幾次疫情中，看起來口罩無效的原因，很可能是當時的人，沒有給口罩可以發揮功能的機會。當二、三月時有一些報告指出，無症狀的患者的呼吸道可有大量的病毒脫落出來，而且可能有無症狀患傳染的病例時，該不該帶口罩的爭論就應該停止了。不幸的是戴不戴口罩已經演變成政治立場的象徵，口罩的爭議已經不是根據科學的證據，而是由情緒在主導。美國的疾病管制中心（CDC)到四月三日才推薦戴口罩，世衛組織（WHO)更慢，要到六月五日才推蔫。美國由於隔離放鬆後，很多地方疫情回升，到這兩周，政府和人民接受口罩的才漸成多數。但我們也知道口罩沒有辦法百分之百的防護，如穿戴得法，N95可以過濾90-95%的病毒，其他口罩65-85%。對最常見的小滴（droplets）傳染的防範很有效。較少見的氣溶膠（aerosol , 在5微米以下的液滴，可以飄浮在空氣中很久，飄得遠）就需要N95級的口罩了。其實口罩還有一個功能被忽略了。如同推動保險套來防止愛滋病時，發現很多人的性行為也因此改變。戴口罩可以改變人的行為，少做出對防疫有害的動作。

口罩和無症狀感染

在沒有實行全面戴口罩（universal masking)之前，CDC公布的數據，武漢肺炎患者中，約有百分之四十是無症狀感染。口罩既使沒有完全有效，現在倒注意到一個好處，戴口罩還染上新冠病毒的人，無症狀或症狀很輕微的百分比高。日本停泊的鑽石公主號遊輪上，沒有人戴口罩，無症狀感染者佔百分之十八。後來一艘阿根延到南極的遊輪發現感染，岸上送外科口罩（乘客）及N95口罩（船員）到船上，每個乖客和工作人員都戴口罩，無症狀感染者佔80%。在本來就有戴口罩的亞洲國家，隔離放鬆之後，病例增加，但是死亡率控制住，而且病例中無症狀者居多。沒有戴國罩習慣的㨗克，在3/23決定採取強制全面戴口罩，武漢肺炎的死亡率壓低，而且得病的無症狀居多。現在很多報導，支持戴口罩，可能由於降低吸入病毒數量的關係，既使感染了新冠病毒，患者大多症狀輕微。一九三二以來，有各種研究顯示吸入的病毒量與病情的輕重和死亡率有關連，現在有不少報告戴口罩的人，得了新冠肺炎後死亡率較低不少。

新冠病毒突變病毒是容易產生突變的。新冠病毒是否會突變成更容易傳染，或者更致命的新病毒？這是大家關心，而且醫界和公衞系統秘切監視的問題。最近有一些報告，源於武漢而傳遍世界的D614他們發現有歐美G614的變異，可能比原先武漢的D614，有更強的傳染力。這當然值得繼續觀察和證實。

幼兒和武漢肺炎十歳以下的幼兒，少有罹患武漢肺炎的。受感染後，重症和死亡的機率也很小。這可能和幼兒的鼻腔、呼吸道中的ACE2受體（Receptor）比成人少有關。新冠病毒是要和這種受體結合，才能進入人的細胞內。十五歲以後的孩子，根本得病的機率和病情和成人差不多。

再談高血壓

上次po文，和大家分享了高血壓的幾個基本觀念。今天主要想談談治療方面的問題。

上次我們提到高血壓有三類；心縮壓和心舒壓都高，心縮壓不高只有心舒壓高，以及心縮壓高而心舒壓不高（往往還太低了）。最後一類大多見於60歲以上的人。我們也談到高血壓被稱為「無聲殺手」是有道理的。大部分高血壓病人，除非少數情況下，血壓超高、超低或升降太快可能有症狀，否則是不會感覺到什麼不舒服。但是在學理上，高壓力的血流會傷害動脈內皮細胞，開始動脈硬化的病灶。而且經過許多流行病和臨床醫學的研究，高血壓和心血管疾病的關係，已是鐵證如山。

有症狀的病，減輕或消除症狀是治病的手段，也是目標。多數的病也有血液或其他方法檢查得到的不正常參數。同樣的，矯正不正常參數，也往往是治療的手段和目的。高血壓病人除了血壓數字以外，並沒有直接可以去矯正的參數。而且大部分沒有症狀，降低血壓只是手段，而真正的目的在於減少心血管疾病的產生與其可能導致的傷害，甚至生命危險。所以高血壓的治療方針，比如說多高的血壓需要治療，以及治療的目標是要把血壓降到多少，這些問題都要從研究高血壓和心血管疾病的關係，才能找到答案。

那麼血壓和心血管疾病的關係是什麼？心縮壓和心舒壓有相異之處。十八歳以上的人，心縮壓和心血管疾病的得病率和死亡率，在115（mmHg）以上成正比直缐關係。也就是心縮壓越高，心血管疾病的機率越高。但是心舒壓則呈Ｊ字型關係。心舒壓在70-80之間心血管疾病的風險最小，高出或低於這個範圍都有問題。

血壓常會起起伏伏。器官的血液供應最好是保持在一定的範圍內，不要隨血壓的高低而有時充血，有時缺血，所以一般器官都有「自主控制」的機制，尤其是腦、心臟和腎臟，這三個器官這種機能更為明顯。血壓上升時，輸入器官的動脈血管收縮而阻力增加，可以控制流入器官的血量。反之如果血壓降低時，輸入的動脈會擴張來降低阻力，可以藉此而維護供血量。年輕的血管，自主控制的能力正常，但是老化的血管，特別是有動脈硬化/鈣化等病變時，擴張的能力有限，自主控制的機能降低，一旦血壓太低時，就有可能無法供應足夠的血液。這種問題較少發生於腦循環。但是心臓的問題較大，心臟收縮時心肌內的血管受壓縮，血流停止，所以心肌的供血，主要發生於心臓舒張時，心舒壓太低時，就可能會有心肌缺血的現象。事實上也有研究顯示，心舒壓降低到八十以下，心肌梗塞的機率上升。

年輕人的高血壓，顯然和老人的高血壓有很多不同之處；因為年輕人的血管有很多和老年人血管不同的特性。一個前端裝了壓力受體的導管，放入主動脈內，由胸部主動脈往遠端的股動脈移動。年輕人，越往下拉，心縮壓越高，而心舒壓越低，但是平均血壓沒多大變化。（圖一，第三排）。年紀大的人，（圖一，第一排）。基本上，在靠近和遠離心臟的地方，心縮壓和心舒壓沒有多大變化。年輕人的血管比較有彈性、較柔軟也比較有擴張性。此外還有一個特點就是心臓打出血，在主動脈產生一個脈波，這個脈波傳導到周邊動脈分岐的地方會折回來到主動脈起點。年輕人脈波傳導速度較慢，大約每秒五米，所以傳回到主動脈瓣時瓣膜已經關起來，傳回的脈波可以增補一下，心臟舒張時才有血流的冠狀動脈的供血。老年人的脈動可達每秒十米，所以折回主動脈瓣時，瓣膜尚未關，不能像年輕人一樣，可以增補冠狀動脈的血流。因此老年人，不只心舒壓較低，而且缺乏年輕人一樣，折回來的脈波可以在冠狀動脈血流的重要關頭，臨門一腳注血。所以老年人的心臓比較無法適應低心舒壓。

圖一: 老年人和年輕人的血管血壓

心血管疾病有幾個危機因素（Risk Factors），高血壓只是其中之一，其他的有高血脂、糖尿病/糖代謝不良，抽煙及家族史等等。有趣的是這些危機因素往往是結伴而行。糖尿病的人高血壓的多，反之高血壓的人得糖尿病的機率大。所以要控制高血壓來防治心血管疾病，也要注意其他的危機因素，不能顧此失彼而只降血壓。很多危機因素群聚的原因，現在認為根本的問題和「代謝症候群」（Dysmetabolic Syndrome) 很有關係。（這是一個以後可以詳談的話題。）簡言之，這些人常有中圍肥胖、高血壓、高三酸甘油/高密度膽固醇偏低，及血糖代謝不良等特徵。因素林拮抗（Insulin Resistance）可能是這些毛病的幕後推手。所以具有一些這些特徵的人，注意飲食，減減體重，多動動，也許可降低因素林拮抗，對健康大有助益。

美國的國家心肺及血液研究所（National Heart, Lung and Blood Institute) 每隔一段時間就發表一個有關高血壓的指導方針（Guidelines) 簡稱JNC (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure）。2003 公佈了JNC 7 之後，2009時就任命了一組人來負責草擬新的指導方針。但是這些專家討論了五年，沒有辦法取得一致的意見。研究所把擬定JNC 8 的責任交給美國兩個心臓科的學會（AHA， American Heart Association 和 ACC, American College of Cardiology)。AHA 和ACC不願意替JNC 8 背書，在2013 JNC 8 公佈後，他們另外發表一個指導方針。

所以大家就知道治療高血壓，還有不少得不到專家共識的地方，JNC 8 和 JNC 7 最大的不同之一在於現在的推薦，六十歲以上的病人治療的目標放寛到心縮壓150；而以前的 JNC 7是所有的人目標都是140以下，而且有糖尿病或腎臟病的人，治療的目標還要更低（130以下），新的建議就沒有這一項。這兩個指導方針，我都有不同意的地方，有些點我認為他們不切實際。我最主要的論點是不能把社群的目標（Population goals）強列為個人的目標（Individual goals），要依個案而有伸縮。在這裡，我只提一點個人的意見。心縮壓以140為準點，依你個人的條件，可以放寛到150或緊限到130。1，要看你的心舒壓是否已經遠低於80，（比如說，如果你的心縮壓是150左右，而你的心舒壓已經低於80，你就沒有必要多吃點藥去把心縮壓降到140）。2，可以參考你有沒有嚴重的冠狀動脈或其他的心血管疾病，有沒有腎臟病或糖尿病而決定。3，另外要考慮的就是你有沒有頭昏、衰弱、疲倦等血壓太低的症狀，有沒有顯著的藥物副作用。

高血壓是個很重要、而且很多人都有的病。美國60歲以上的人，2/3有高血壓。控制高血壓最明顯的好處就是降低中風的機率。而中風是大多數人最恐懼得到的病。希望這個po文有助大家對高血壓多了解一些。

心縮壓、心舒壓、脈壓：數值後面的訊息

血壓分為心縮壓與心舒壓；一般人往往稱前者為”上面的”，後者為”下面的”血壓。常有人問是上面的，還是下面的血壓較為重要。這個問題很好，醫學界在研究、爭論了很久之後，才找到了多數人同意的答案。在揭曉答案之前，筆者想和大家分享，歷史上，醫學界看待心縮壓重要性的演化歷程。同時也分享一下，有闗血壓各種數值背後所代表的訊息。

什麼是心縮壓、心舒壓和脈壓（pulse pressure)?

當心臓收縮時，心室內壓力急速增加到超過主動脈時，主動脈瓣膜打開，主動脈內的血壓高峯就是心縮壓。這個壓力的高低主要取決於心臟打出的血量、打出的速度和動脈系統的擴張能力（distensibility）。血液經過主動脈流到全身各器官去。在兩次心臓收縮之間，主動脈內最低的壓力就是心舒壓。心舒壓主要是反應血管的阻力和硬化（stiffness）。脈壓就是心縮壓減去心舒壓。

年齡和血壓的關係

年紀越大，高血壓的可能性越大。三十五到六十四歲的北美居民，百分之三十有高血壓，到七十歲以上，可能性増加到百分之七十。心縮壓和心舒壓都會隨著年齡而昇高；心舒壓在六十歳左右就不再昇高，有些反而還開始下降，但是心縮壓可以繼續增高到七、八十歳。年輕人高血壓以心舒壓高為主（也有兩個都高）。老化的血管彈性减少，而硬化程度增加，是導致老年人心縮壓昇高而心舒壓偏低的主因。所以老年人常有的一種高血壓是心縮壓超高而低血壓往往偏低，稱為「單獨性心縮壓高血壓（Isolated systolic hypertension)。這種人自然而然的脈壓也就高。

醫學界看待心縮壓的心路歷程

血壓計在1896年就發明了，但是到1905年，Dr. Korotkov (克洛克夫）才發明用聽診器和血壓計來量血壓。1917以後，量血壓才成為買保險和從軍前例行健康檢查的一部份。那時有不少很聰明的人，做了一些錯誤的推理，他們以為心縮壓産生時，主動脈瓣膜已打開，心臟並沒有多少負擔，所以心縮壓並不重要。近代心臓醫學祖師之一，蘇格蘭的麥肯紀爵士（Sir James Mackenzie)，在他的心臟科教科書上就說：「心縮壓只是衡量心臓的力道，而心舒壓衡量心臓所要克服的阻力」。所以早期高血壓的臨床和研究方面只重視心舒壓。就如筆者在「想當然的醫學和循證醫學」一文中提到的，對人體的複雜機能缺乏深度了解，是無法推論理出正確的結論。那時候的醫學界不了解高壓力的血流會使血管內膜受傷，是動脈硬化的主因，而動脈硬化是心血管疾病的主要病變。一直到上世紀七十年代，一些研究才開始指出心縮壓的重要性。可是同時又有人主張，心縮壓高的人大多數年紀大，腦部血管可能不太健康，所以降低心縮壓可能會使他們腦部缺血，也許會昏倒或中風，所以不主張降低心縮壓。幸好有些小型研究，證實可以安全的降低老年人的高血壓。有了這些研究減少了降低老年人血壓的戒心之後。美國的NHLBI (國家心肺血液研究所）支持了一個劃時代的研究，專門探討前面提到的，老年人單獨心縮庒高血壓的問題。這個研究叫「SHEP」（Systolic Hypertension in Elderly Person; 老年人心縮壓高血壓）。SHEP 結果證實六十歲以上的人，治療心縮壓高血壓，對所有與高血壓有關的病（冠心病、腦中風、心臟衰弱、腎臟衰竭）和死亡率都有好處。於是醫學界從忽視心縮壓，走向看重心縮壓高血壓；從高心縮壓不能踫（治療），進步到治療高心縮壓不只安全而且有益的觀點。

上面的或下面的重要？

高血壓被封為「無形殺手」（silent killer)。大部分高血壓的人，除非是血壓太高、太低或升降太快，否則是不會感覺到什麼不舒服。但是高血壓明顯的是導致心血管疾病最重要的原因。所以高血壓的醫學研究，都是要靠檢視血壓和心血管疾病的關係來進行。到目前為止，這個問題的標準答案是，都重要。如果一定要選邊站，心縮壓可能重要些，尤其是50歳以上的人。年輕人往往心縮壓和心舒壓都高，這種人有時就難說，而且如果兩個都很高，要區分那個重要就毫無意義。如果心縮壓超標多而心舒壓微高，當然心縮壓重要；反之亦然。最新的研究更進一步指出，脈壓比心縮壓、心舒都更能預測病人心血管病的發病和死亡率。脈壓高代表病人的血管硬化嚴重。

那一種高血壓的藥最好？

這個問題很難回答。有不少研究比較不同類別血壓藥的功效。結果沒有那一類藥脫穎而出，對每一種心血管病的效果都是最好。現在的建議，趨向看個人的情況而選藥。第一步看看有沒有不適合用的藥，比如說有痛風底子的人，就不要用利尿劑；心跳很慢的就避免會使心跳會更慢的藥。第二步就是看有沒有理由要選對病人有特殊好處的藥，比如說剛得過心肌梗塞、不整脈或有心衰竭的病人，可以選擇beta受體阻斷劑（beta blocker）。像這樣可以依病人特殊的病況而決定要用的血壓藥。有兩個藥有必要在這𥚃談一下。一個是Atenonlol （tenomin），是屬於老一代beta blocker的血壓藥，這個藥在所有的研究中，效果最差。現在認為這個藥不適合做為第一缐、單獨使用的高血壓藥。台灣以前這個藥用得很多，不知道現況如何。另一個藥是利尿劑，叫chlorthalidon，可以說是研究結果最好的高血壓藥之一，可惜用的人很少。

最近高血壓的領域有幾個新方向，如不同血壓劑對血管硬化的影響不一様，理論上可以減少脈壓（也就是會降低血管硬化）的藥，對脈壓特別高的人可能比較有利。有些血壓藥可以降低周邊血壓（如平時在手肘量的血壓），但是不太能影響主動脈內的血壓，這種藥是否比較不理想，（因為主動脈內的血壓比較重要）。這些問題有待更進一步的研究來提供答案。

關於血壓還有幾個觀念：如自主控制，周邊血壓和主動脈血壓的關係，J curve，血壓太低的問題，以及美國高血壓的JNC8 Guidelines（指導方針）的問題等等，留著以後再和大家分享。