脹死人，有這回事嗎？

小時候，餓得狼吞虎咽的時，長輩常會警告我們，餓久了之後，吃東西不可以吃得太快、太多，否則可能會脹死人。原本以為這是嚇唬小孩的話，長大後才知道醫學上真的有這種會脹死人的毛病，而且大多是發生在餓過一陣子後，開始有肉可以吃的人身上。致死的原因，是一種細菌在腸子內快速大量繁殖，並且在腸子內產生很多氣體，使患者肚子急速鼓脹，而不是真正的被食物撐脹了腸胃。

有一種桿狀細菌叫 C.  Perfingenes，和破傷風及壊疽病的的病原菌為同一屬的細菌。這種細菌平常就存在人的腸子裡，與腸子內許多細菌和化學物質和平共處。他們會分泌一種類毒素(Toxoid )，但是由於沒有「制腸權」，細菌數量不多、所產生的毒素量也不大，腸內的酵素（特別是一種叫Trypsin的酵素—-胰蛋白酶）就足以把類毒素化解掉，所以不會產生什麼毛病。但是當腸內的生態平衡被打破，這種病菌就會大量繁殖，而且產生很多類毒素，腸子（特別是內膜）就會壞死，而且會產生驚人數量的氣體，很快地腸子就脹得很大。一半的病人必須開刀切掉壞死的腸子，死亡率相當高。此病稱為壞死性腸炎。

平常人不太可能會得這種病的，只有長期飢餓後營養不良的人，由於缺乏蛋白質，腸子裡的胰蛋白酶很少，而後又忽然有肉可以吃，吃進大量沒有沒煮熟或污染了這種桿菌的肉，就有可能得到壞死性腸炎。第二次世界大戰後的德國，就有這種病的報導，德國人稱之為（Darhbrand——腸失火)；在非洲、中國、孟加拉、索羅門群島以及泰國的難民營，也都發現過這種病例。

壞死性腸炎以前在新幾內亞見得最多，因為當地人每逢盛宴慶典時，就會舉辦「豬盛宴」，把剛殺的豬，豬腸子用樹葉包存。在地上挖個大坑，就一層肉一層豬腸、一層香蕉葉和麵包果、一層當地人常吃的薯類和香蕉等作料，層層放入，再放入加熱過的石頭，澆水產生蒸氣，最後再蓋上樹葉及土保溫。這種用地厎灶的煮法，溫度只能達到攝氏78度左右，細菌很容易滋生。而且新幾內亞人，不但盛宴時吃，平常也吃很多的薯類會破壞胰蛋白酶，不但如此當地人肚子裏的蛔蟲也會破壞酵素，所以在「豬盛宴」時感染上桿菌，就很容易得到壞死性腸炎。最近由於施打類毒素的疫苗，壞死性腸炎在新幾內亞已少見多了。

在一些特殊的情況下，營養、衛生、食安都較良好的美國，非常少數的個案也曾發生過。我曾讀過，有大學女生，在減肥、節食和考試的層層壓力之下，營養不良的狀況中，又吃到沒有煮熟的肉類，導致壞死性腸炎的記載。

在歷史上飢災並不罕見的中國，我們的祖先一定有看到過這種病，由於發病的過程很特別，肚子會快速發脹，死亡率又高，所以吃太快會脹死人的傳說，就因此而流傳下來。

談「共存」和「流感化」

為了便於思考和利於討論，我們常給一些事、物和觀念加標籖（也就是取個名字）。「病毒共存」和「流感化」就是最近在關於疫情或病毒方面，兩個耳熟能詳的標籤。標籤和名字固然有其必要，但標籤可流於簡略，名詞也會以文害義，令人在使用時，忽略了標籤後面比較深遠的含義和細節。

筆者既非病毒學者，也不是公衛專家，但是不藏拙，寫此文希望以受過臨床醫學訓練的人的眼光，來為大家分析我對「病毒共存」和「流感化」的了解。

與病毒共存

與病毒共存只是人類一廂情願的想法，我們的對手，病毒，既沒有意願，也沒有必要和我們共處。和病毒共存也是迫不得已的決定，病毒和人類是有攻防關係的對立實體，敵人太強消滅不了，只好共存。事實上，除了天花以外，人類所有接觸過的病毒，都還存在，一直在和我們共存。

我們的決定與病毒共存，對病毒本身並沒有直接的影響，可是對人類的防疫政策和行為卻有了巨大的改變。經由這些改變，感染病例一定會快速增加，病情會更為嚴重。病毒的變異只能在染病生物體內才能發生，所以與病毒共存的防疫政策，會因染病人數的增加，對社群中病毒的負荷量和變異的機率產生了間接的負面影響。所以與病毒共存更需要嚴密監視病毒變異的情況。

Omicron變異株出現後，一方面由於傳播力大增，防止感染防不勝防；另一方面染病者重症和死亡率不高，因此不只許多政府採取與病毒共存的政策，甚至有學者認為Omicron流行的來臨是天賜良機，可以瀰補疫苗施打之不足，以較少的代價達到「群體免疫」。和病毒共存的策略可以接受的一個重要條件，就是病毒的殺傷力不能太強。Omicron 從開始的BA.1子變體，到現在已經經過好幾波接踵而至的子變體 (BA.2; BA.2.12.1; BA.4; 以及BA.5) 所幸這些子變體的重症和死亡率都沒有顯著增高。BA.5似乎較能逃避免疫監測而引發重複感染的病例。我們剛還在認識BA..5，BA.2.75就已經出現在地球許多角落。

共存並非不防疫，也不是投降。採取共存政策要隨時防止病情失控壓跨醫療系統。共存也不代表我們就可以忘掉或輕視病毒的存在。病毒還會不停的產生新變異，有些變異株可能會有新本事。如重複感染的機率高，「群體免疫」就失去原意，成為虛無飄渺的目標。我們累積下的「免疫資本」隨時有可能急速消耗或嚴重不足。

抗病毒藥劑在今後人類和病毒共存所扮演的角色和份量，有待更進一步的研究和觀察。

流感化

現在沒有人會奢望新冠病毒會消聲絕跡。大家都在期盼、也在談論的就是病毒的「流感化」。從以往的經驗大流行是會流感化的。

流感化的推手有二；一是病毒弱化。（弱化的定義就有問題，是指傳播力、致病力或致死率的弱化？）上世紀六十年代，我們學病毒學時，就有聽到在實驗室內培育幾代，病毒會變弱。不過在試管內（In vitro)看得到的事，在人體內（In Vito)不見得會發生。（我請教過一位病毒專家，他說不會）。至少我們現在看到的變異株，一代比一代傳染力強。

另一推手，是當人類經由染病或施打疫苗而積集了足夠的免疫能量，就如同容易燒的木頭都燒完了，大火就會停止，病毒難以踫到沒有免疫力的人，在社群中的流行就會變成不容易察覺的小雪球，在下個適合病毒傳播的季節，雪球才會滾大到再以級數增加的速度出現。這就是大流行變成季節性的區域流行的典型經歷吧。

紐約時報去年有篇文章討論大流行如何結束。作者說從歷史學來看，大流行有兩種結束；一種是醫學上的結束，就是當病例和死亡率急速下降之後。另一種是社會上的結束，就是當社群對疫疾的恐懼消失的時候。當一般人問疫情何時結束，他們指的是第二種。並非疫情已經消失，而是人們厭倦了疫情恐懼，而學會在疾病存在的環境中生活。這次新冠病毒流行，我們已經看到了這個現象。當我們談到解封重振經濟時，許多所謂「結束」與否的問題，已經不是依靠醫學上或公衛上的數據來決定，而是由政治社會上的意願來導向。

1920年西班牙大流感结束時，正好第一次世界大戰也打完了。大戰過後，民眾渴望新開始的心情，幫助了大流感在社會、心理層次的結束。我們這次的世紀大流行，也需要一次大戰爭來幫助我們從病毒/疫情的恐懼中脫困嗎？

科學的防疫

2019年年末，疫情剛開始時，我們對新冠病毒的所知甚少，對染病的人的治療經驗也不足。由於疫情對人類的威脅巨大，各國政府、藥廠和醫療機構的學者專家卯足全力投入研究。在短短兩年半內，新冠病毒及其導致的疾病，成為有史以來，研究報告最多的項目。如果沒有這些科學家的新發現，防疫工作會比這兩年多所經歷過的困難許多。我想在本文為大家整理科學研究對新冠病毒防疫上的貢獻。

1、辨認引起疫疾的病原體：新冠肺炎開始在武漢流行不久，就被確認和2002-2004在亞洲流行的非典肺炎一樣，是由一種冠狀病毒（Corona virus）所引起。病毒的核酸系列也很快的研究出來。病毒最先照以前的慣例稱為「武漢病毒」。後來世衛組織把病毒正式命名為SARS-COV-2，而把病毒引起的病稱為SARS-COVID19。新冠病毒每有新的變異産生，都會經由核酸序列分析而賦予新株或亞株一個名字。新變異常具有更強的傳播力，而且在長短不同的時間內成為不同地方主要的傳染病株。對一個新病株，除了傳播力外，學術界和公衛機構也要盡快了解新病株是否有更大的致病率和殺傷率（染病者，中、重症或死亡的比率）。此外病毒是否有逃脫免疫偵測的能力（也就是會使打過疫苗或得過感染的人還會染病），也是需要重新檢討的新病毒株特性。

2、了解病毒的傳播特性：不只傳播力重要（R0或Rt值，單位時間內一個病人可以傳給幾個人），病毒進入人體後幾天才發病（即潛伏期）？感染到病毒的人什麼時候開始有傳染力？傳染力可以維持幾天？制定防疫隔離政策，需要對病毒的這些特性有所了解。新冠肺炎流行早期時，我們就體會到在感染的早期，症狀很輕甚至無症狀時，病人就具有可以傳染給別人的能力。這個特點使預防病毒傳播困難。

3、了解病毒的傳播方式：雖然可以經過接觸眼臉或口腔黏膜而傳染，但新冠病毒大多經由呼吸道傳染。大多數呼吸道感染的病原體，包括新冠病毒，主要靠體積較大的微液滴（droplets）傳播；但肺結核和麻疹的傳播方式則不同，它們頼以傳播的是小於5微米的液凝膠（aerosol）。舊的觀念是微液滴在空氣中飄浮的時間較短，而且飄移的距離較短，所以世衞組織推薦保持社交距離三至五呎（約一至一點五公尺）為防疫三大措施之一，（社交距離、勤洗手和後來潻加的戴口罩）。研究大氣物理學的人（有些是世衛組織空氣污染部門的顧問）與公衛專家持不同意見，他們的研究發現受環境的溫度、濕度和風速的影響，遠大於五微米的微液滴也可飄浮空氣中一段時間，而且擧止類似氣溶膠。長久以來以五微米為界限來區分能否在空氣中長期飄浮的法則已被否定。並且在新冠病毒傳播的實例中，也注意到距離病患遠於五呎的人也會受到感染。現在新冠病毒可以airborne（經空氣）遠距離傳播已無爭議。最後世衛組織和美國的疾管中心（CDC）也不動聲色把社交距離增長，並把空氣傅染列為主要傳染途徑之一。

4、口罩之爭：歐美人的觀念，一向以為口罩是給病人和醫護人員使用的。再加上疫情初起時，美國和世界各地口罩缺乏，所以推動以戴口罩作為抗疫的措施時，受到很大的阻力。後來的一些報告，如無/輕症狀患者也有傳染力，及戴口罩可能經由降低染病的人的病毒負荷量，而有降低重症甚至死亡的功效等等，都在在支持帶口罩應該成為防疫措施之一。不幸的是這時不帶口罩已經被有些政壇人士炒作成個人的自由權力之一；美國的川普總統及許多共和黨人，政治理念凌駕科學，選錯了邊，站在反對口罩的陣營。

5、了解病毒在人身上所產生的疾病：新冠病毒其實臨床上可以引起許多不同的病。引發的病大致可分為兩類：一類為局限於上呼吸道的發炎，另一類病變超出上呼吸道。後者以肺炎為多，但其他的器官也會因爲不同的病理機轉（如溶血機能受損，血管或其他組織發炎等）而受到傷害。所以臨床上，我們可以看到肺血栓、心肌梗塞、心肌炎、中風等各色各樣的病。我們對這些病理機轉還不是很了解，只知道有些是病毒產生的，有些則和我們自己的免疫系統有關。我們也不知道除了上呼吸道感染及肺炎外，為什麼有部分人會產生那些嚴重的併發症？

6、未來的展望：

1）病毒不停變異，每一次變異，疫苗的功效就要受到考驗。是否可以針對病毒不會變異的構造做為抗原的基礎來研發疫苗？輝瑞藥廠已經在研究新的疫苗，希望能防止現有的各種冠狀病毒及以後所有可能產生的冠狀病毒。

2）染上新冠病毒的人，大多數無大礙，可以存活。但是有一部份人會病得很重，甚至喪命。研發早期判斷什麼病人會出大問題，早點積極治療，希望能扭轉不良結果，會對臨床成績有很大的幫助。也可避免浪費寶貴而又昂貴的抗病毒治療於不必要使用的人。

3）免疫學是對付傳染病的重中之重。如何增加人體對抗、消滅病毒的能力，卻又可以控制免疫系統，防止其攻擊自己的組織（自體免疫）以及避免可嚴重破壞組織的cytokines的產生，將是很多科學家終身投入的志業。

4）開發更多有效而副作用小的抗病毒藥物。

5）研究各種不同的長新冠（Long COVID）的機轉，以及預防和治療的方法。

疫疾是全民的共業，有效的防疫，需要全民全方面的參與，防疫工作越符合科學原理，成功的機會也就越大。

為新冠病毒疫苗說幾句話

2019年末，新冠肺炎起於武漢，迅速横掃全球，給人類帶來巨大的災難。人類被逼上梁山，以往至少要十年才能研發出新疫苗，新冠疫苗卻只用了一年的時間就取得緊急使用權（EUA），在世界各地開始施打。由於疫苗的研發時間超短，再加上，最先上市的輝瑞和莫德納疫苗採用較新的科技；以及疫苗要對付的這個新冠病毒有不少特點，使得疫苗效果不如大家所預期；所以有些人懷疑、反對、甚至抗拒施打疫苗。不過既使在今天，施打疫苗還是很重要，所以我藉此文為新冠疫苗説幾句話。

1、對疫苗有不切實際的期待

新冠疫苗和多數人心目中的疫苗使用經驗有很多落差。以往施打疫苗，往往是「打過即可忘掉」，因為多數疫苗的保護力長達數年、甚至終身。就是流感疫苗也是今年打過，要到明年秋冬再煩惱。但是新冠病毒由於疫情延續超過兩年半，所以許多打過疫苗或自然染過疫的人，血中抗體已經降到保護力不足的水準，病毒卻還到處都是，伺機就跳到人身上。此外病毒變異不斷，有些新的變異株，有逃脫人身上免疫監測的能力，所以穾破性或重復感染的例子也不少。疫苗剛批准上市時，許多人都沒有體會到要預防一個變異頻繁而又長久流行的病毒，期待一個疫苗給予我們持久的保護力是不切實際的奢求。

2、一種病毒，多種臨床病症

新冠病毒雖有好幾種變異，但是都屬於SAR-COV2病毒。一種病毒，臨床上卻可引起許多不同的病。引發的病大致可分為兩類：一類局限於上呼吸道發炎，另一類病變超出上呼吸道。後者以肺炎為最多，但其他的器官也會因各種不同病理機轉（如溶血機能受損，血管或其他組織發炎等）而受到傷害。所以臨床上我們可以看到肺血栓、心肌梗塞、心肌炎、中風等各色各樣的病。我們對這些病理機轉還不很了解，只知道有些是病毒產生的，有些則和我們自己的免疫系統有關。

既然病毒引起的病有許多種，產生疾病的機轉也不盡相同，我們能期待疫苗對不同的病症都能提供完整的保護力嗎？事實上疫苗在防止重症和死亡方面的效果都很好，但是在保護施打人染病這項目，效果就差很多。其實我對疫苗不能完全預防感染，一點也不意外。上呼吸道是病毒進入人體的橋頭堡，那裏承受的病毒量大，而血液循環平時並不特別多（也就是抗體和免疫細胞並不特别多），感染之後才充血以加強免疫機能，太晚了，病毒已站穩腳步。相對而言，肺臓是浸在血中，病毒較難在那裡得逞。所以自然感染新冠病毒的人，症狀侷限於上呼吸道佔多數，只有抵抗力差的人，病毒才能竄流到肺或其他器官去，造成中、重症甚至死亡。病毒侵襲到上呼吸道很快可以複製，而人類的防疫大軍要一、兩天才能充分動員，所以打疫苗好比模擬考，為的是使打過疫苗的人在感染到病毒時，免疫系統已經有些準備。不過打過疫苗的人所增强的免疫力，也是沒有辦法在我們防疫的弱點，上呼吸道，提供足夠的保護力。既然疫苗在防止上 呼吸道感染的能力較差，而局限在上呼吸道感染的人，雖然少有重症或死亡的機率，但有能力傳播他人，所以從防疫的觀點，除了疫苗要普及，還要佐以一旦懐疑有受感染，儘早採取如自我隔離、戴好口罩、保持社交矩離等阻绝傳播病毒的措施，我們才有辦法撃敗病毒。

3、對mRNA疫苗安全性的疑慮

輝瑞和莫德納的疫苗使用了實驗室中製作出的病毒基因的一部份（信使RNA，mRNA）來製造疫苗。RNA是由DNA轉錄（transcription)而產生；在有反轉錄酶存在的情況下，RNA是可以逆轉為DNA。反對疫苗的人就利用這個理由來宣傳輝端和莫德納的疫苗不安全，他們以為疫苗中病毒的mRNA可以變成DNA, 跑進施打過疫苗的人的細胞核，融入人的DNA裏面。他們說一來病毒的基因會「汚染」人類的基因（造成人/病毒的「雜種」），二來含病毒成份的基因有致癌的危險。他們的這種沒有確證的說法，在歐美引起不少人的恐慌和拒打輝瑞或莫德納的疫苗。其實他們所提出的問題不太可能發生。除了癌細胞和生殖細胞外，人的正常細胞很少有RNA轉化成DNA所必要的反轉錄酶。而且到目前為止只有一兩個實驗室在培養出來的肝癌細胞上，找到輝瑞疫苗的mRNA跑進肝細胞DNA的證據。美國的疾病控制和預防中心（CDC）認為沒有證據顯示疫苗的mRNA有進入細胞核。最後一點，其實人類的基因本來就不純，據研究有百分之八以上是來自病毒。

防疫的科學

病原體發現以前的防疫觀念

早在舊約聖經裏，就已經出現類似鼠疫的流行病侵襲亞述（Assyrian）軍的記載。王莽和東漢時期也經歷了好幾次「大疫」。早期疫疾和許多可怕的天災，都是超過人類的知識和智慧所能了解的範疇，疫疾的原因，大概都是歸咎於上天/神祉的懲罰或鬼魅的作崇吧。古希臘人（有人相信是醫神希波克拉底 Hippocrates）首先倡導，疫疾是吸入腐爛發臭的東西產生的惡氣所導致的。這就是從那時起一直流行的疫疾來自吸入Miasma（惡氣）的想法。這個觀念到十九世紀才被菌原論（Germ theory）所取代。不獨有偶的，中國也早就有（特別是南方濕熱地區的）瘴氣是疾病根源仍講法。也許是大家都注意到流行病大多發生於骯髒有惡臭味的地方，才會東西方都有這種類似的想法吧？

病原體的發現

西元1676年，列文虎克（Leeuwehook)利用當時新發明的顯微鏡，第一次看到了細菌。但是要等到19世紀末期，路易.巴士德（Louis Pasteur)才提出細菌致病的主張，羅伯特.科赫（Robert Koch)才發表證明病菌引起傳染病的四個步驟，菌原論終於問世。濾過性病毒（新冠病毒是其中之一）的發現也是在十九世紀末期（1892）。菌原論提出後，有段時間，還是有很多人依舊相信Miasma是當時流行的傷寒和霍亂的來源。經過幾個醫師細心的觀察和研究，發現被汚染的井水和飲食才是真正的原因，菌原論才漸為人接受。

疾病偵探

十九世紀發現傳染病是細菌感染引起的那些醫師，可以說是「疾病偵探」的鼻祖。近代的疾病偵探是由流行病學、微生物學和公共衞生等領域的專家组成的團隊。每當世界各地暴發多人先後得到不明疾病時，總會有一隊疾病偵探很快的抵達疫區做田野調查。他們要找出產生疫㽺的病原體、傳播的模式（呼吸、飲食、接觸、動物對人及人對人等）和媒介（水、空氣、跳蚤、蝨子等）。美國的疾病控制及預防中心（CDC）有常設人才和提供陪訓的機構，在這方面的貢獻很大。

非藥物介入的防疫

雖然要到十九世紀末期，才有病原體是疫疾之源的觀念，但是很早人類就體會到疫疾會傳播到相隣又有來往接觸的人群，在沒有疫苗或有效藥物的時期，隔離是唯一阻斷傳播鍵的方法。在十四世紀黑死病流行時，為了保護義大利沿海城鎮，要進入威尼斯的船隻，都要在海邊停留四十天才准上岸，這就是 隔離檢疫 （Quarantine）的起源。近代防疫是一門很發達的學問，有許多熟思後設計，而且經過考驗的非藥物介入的防疫措施。這些措施包括接觸追蹤、各種方式及時間久暫的隔離政策；防疫是處於追求疫情遏制（containment）或已經到了疫情減輕（mitigation）的階段，各有不同的作法。在這方面的龍頭也是美國的CDC。台灣派人去受訓過。我們的疾管處在這方面做得很好，大部分的時間，台灣疫情控制得很好。疾管處的工作很幸苦，常有很多重要的決定要下、政策要訂定，責任很大，不是在台下看戲、唱倒好的政客可以了解的。

瑞士乳酪模式的防疫理念

沒有一個防疫方法是百無一失，所以防疫措施必須多層設置，像瑞士乳酪一樣，逃過這一層漏洞的病毒，很有可能被下一層擋住，這就是瑞士乳酪模式的防疫理念。

疫苗

2019年末新冠肺炎起於武漢，迅速横掃全球，給人類帶來巨大的災難。人類被病毒逼上梁山，美國政府拿出巨款，許多藥廠和學者投入研發針對新冠病毒的疫苗，以往至少需要十年才能研發、試驗出新疫苗，新冠疫苗卻只用了一年的時間就得了緊急使用權（EUA）。輝瑞公司和莫德納率先上市了，以實驗室產生的病毒基因物質（信史RNA，mRNA）做出來的疫苗。mRNA打入人體後，可以利用人的細胞產生病毒的棘蛋白，免疫系統就可針對棘蛋白而產生抗體等免疫反應，就可使施打疫苗的人得到免疫力。

新冠疫苗和多數人心目中的疫苗使用經驗有許多差異的地方。以往施打疫苗的經驗，往往是「打過即可忘掉」，因為疫苗的保護力長達數年、甚至終身。就是流感也是今年打過，要到明年秋冬再煩惱吧。但是新冠病毒由於疫情延續太久，所以許多打過疫苗或自然染過疫的人血中抗體已經降到保護力不足的水準，病毒還到處都是，伺機就跳到人身上。此外病毒變異不斷且快，有些新的變異珠，有逃脫打過疫苗或染過病的人身上免疫監測的能力，所以穾破性或重復感染的例子也不少。

還有一個對疫苗的舊觀念被打破了，原來打疫苗的效果不但不是絕對的，而且保護力是有不同程度的。對我們現在知道的各種病異株，疫苗在防止重症和死亡方面的效果都很好，但是在保護施打人染病這項目，效果就差很多。其實我對疫苗這種防重症/死亡，但不能完全防感染的表現，一點也不意外。上呼吸道是病毒進入人體的橋頭堡，那裏承受的病毒量大，而血液循環平時並不特別多（也就是免疫系統並不特别強），感染之後才充血就來不及了。相對而言，肺臓的血來自左、右心室，是浸在血中，病毒較難在那裡得逞。所以自然感染新冠病毒的人，症狀侷限於上呼吸道佔多數，只有抵抗力差的人，病毒才能竄流到肺或其他器官去，造成中、重症甚至死亡。病毒侵襲到上呼吸道很快可以複製，而人類的防疫大軍要一、兩天才能充分動員，所以打疫苗好比模擬考，為的是使施打人的免疫系統在感染病毒之前就已經有準備。不過打過疫苗的人所增强的免疫力，也是沒有辦法為我們防疫的弱點，上呼吸道，提供完整的保護力。要有更好的保護力，還是要輔以物理的阻斷，口罩和隔離。

防疫的科學，總結兩句話：這三年來我們多知道很多，但是了解還是非常不夠！