我的減肥心得

上次（6/14）和大家分享了我的減肥經驗，現在在這裏分享一下我的減肥心得。

1，必也正名乎：我覺得我們用的「減肥」，要比英文較常用的「dieting」（節食）合適。很多研究顯示，單單節食而沒有運動，成功的機率大打折扣。更重要的是我們要減的是脂肪（肥），而不是廋肉。文獻也指出，如果減少的是肌肉而不是脂肪，對健康不利。所以減肥一詞，棒打要害，要比「Dieting」更為確切。但是我更喜歡用「體重管理（weight management）這個觀念來取代減肥或節食，做為討論這個問題的基點。

2，肥胖的原因來自遺傳、環境和行為習慣。要改變遺傳已經太晚了（至少以今日的科技而言是如此，以後也許可以），所以要從行為習慣著手，環境的因素可以幫助或破壞改善行為習慣的努力。要改善行為習慣，有大刀濶斧革命式的改變，也有漸近式的體制內改革。以較適合自己習性的方法，成功的機會較大。但是要記得，要爭的是長期的、最終的成功，不是幾個月的得失。我比較喜歡步步為營，一點點的改。

3，要致富，賺進來的一定要比花出去的錢財多。要發福，長期下來，吃進去的一定要比用掉的卡路里多。這是顛撲不破的真理。短期間，有時體重和食量的關係，好像不是那麼明顯，甚至看不出來，那是因為短時間內，體重受到飲食內鹽分和水分多少的影響比較大，而且有些熱量是在不自覺當中消耗掉（如消化食物所費的能量，或不自覺的肢體活動），每天不自覺消耗的卡路里可能不一様，但是會影響到那天的體重。所以體重管理要雙管齊下，吃喝進去的卡路里，以及用掉的熱量都要管控，效果才會好。

4，檢討失敗經驗。不記得誰說過：「戒煙一點也不難，我就戒過了好幾次」！其實把戒煙換成節食也説得通，很多減肥的人，都有失敗過的經驗。檢討失敗經驗，往往會有幫助。我所知道的節食失敗的例子，就有兩個典型。有些病人會說，「我一天沒吃多少，可是就廋不下來，我一定是喝水也會胖的那種人」。可是仔細檢討起來，他們吃的並不少，而且往往在晚上看電視時，不知不覺的可以吃下大量的零嘴。檢討一下，如果找到像這種有暴食的危險時段/行為，可以在那個時間，排別的事情來分心，而不會去想到吃。（比如說看電視時猛吃零嘴的女士，可以邊看邊織毛缐，男仕可以騎固定腳踏車）。另一個失敗的例子，我稱它做”All or none”（全力以赴或全盤放棄）。開始時全力的遵從節食計劃，一但有幾餐破功了，就如同大壩決堤一洩千里，大吃大喝了。這個問題比較棘手。可能不要有太嚴格的計劃，多設一些野心不大的短程計劃，採取baby steps 的方法，會有幫助吧。（不過我沒有經驗）。

運動失敗的經驗，也可檢討，並找出改善的方法。避免受傷是首要之務。運動也是需要有恒才有績效，受傷後停頓，常常不容易再重新開始。球類運動等有兢爭性的活動，比較有趣，但活動量不容易掌握，也較難計量。到健身房運動，有不受天候以及球伴影響等好處，也容易計量和擬定漸進的計劃。不過對有些人可能單調些。最好能配合自己的習性、環境和人事。消耗熱量除了運動外，其實還有很重要的一塊，就是「走動」。近年的研究發現每日長久坐的人，比體質不良（不Fit）的人，還不健康。這就是這幾年手機有關健康的App，大多有每隔段時間就提醒要起來走動的原因。

5，如有可能，吃慢一點，吃簡單點，對體重管理有助益。理論是這樣, 腦中有満足中心（Satiety Center), 吃太快則在滿足中心送出信號之前，就已吃進很多食物，比較容易過食。有人研究，有多種食物可以選擇的實驗室老鼠，比只有少數食物選擇的老鼠來得胖。對這個結果的解釋，是吃一種食物達到滿足時，看到另一食物又會升起新的食慾。

6，我以前相信，如果吃一樣多的食物，一天只吃一餐的人，比一天吃三餐的人容易胖，因為只吃一餐時，身體要用最經濟的方式，也就是轉化為脂肪，來儲存熱量。但是最近看了一個報告，說法正好相反，吃一餐的人比較會把脂肪燒掉。我會再多查一查，看那一個說法有理。現在有幾個文獻都一致指出，只要吃進去的卡路里一様多，一天幾餐對體重並無差別。晚餐不要吃太多是正確的主張。

7，增長知識。體重管理、飲食、和減肥都有很多研究結果，善用這些知識，利用心理學和行為科學的方法來幫助自己。在居住的環境中，避免有太多暗示美食和會刺激食慾的信號。多一些鼓勵運動和勤勞肢體的正面回饋。如有成績給自己一點獎賞。許多節食/減肥計劃都鼓勵或安排有支持團體（support group），和家人或朋友一起減肥，效果可能會更好。

前缐快報

英國廣播公司（BBC) 今天(6/16)公佈一個新冠肺炎的好消息。牛津大學剛發表了一個二千多病人的研究報告。他們發現一種人工合成的類固醇（地塞米松Dexamethason) ，可以降低重症新冠肺炎病患的死亡率。需要氧氣的病患死亡率降低五分之一，上了呼吸器的降三分之一。這是一個很重要研究成果。是第一個證明可降低死亡率的藥。前陣子很紅的瑞德西偉（Redmisiver, 吉利德 Gilead產品），只不過縮短病程幾天，並沒有降低死亡率。

在這裏，給大家做一個有關類固醇使用在新冠肺炎病人的背景報告。其實在這個部落格，5/16所發表的「前缐來的消息2」一文，我就和大家分享過，有關類固醇使用在新冠肺炎病患的一段小歷史。武漢肺炎剛開始不久，來自武漢/湖北的醫學報告，都說類固醇無效，甚至有害。所以到現在，美國疾管中心（CDC）和世衛組織（WHO）都還主張不要使用類固醇。但是五月初，我從哥倫比亞大學一位醫師的視訊中得知，紐約幾家醫院的經驗不同於中國，他們發現只要選對病人，用對時間（發病後第二周才用，而不是中國的第一周），類固醇治療新冠肺炎是有不錯的效果。

各種不同的病變（包括源於肺臓外的，如敗血病或嚴重外傷；也有發生在肺臓本身的，如各種肺炎或吸入有毒氣體）都會引起全身激烈的發炎反應。進行到後來，肺臓承受外來的病原（如肺炎）的侵襲，再加上自身發炎反應的雙重攻擊，肺組織水腫且嚴重破壞，功能大減。這種狀況就叫急性呼吸窘迫症候群（ARDS，Acute Respiratory Distress Syndrome）。到了這個地步，很難治療，死亡率很高。ARDS是新冠肺炎的一個主要的致死原因。

各種類固醇（包括地塞米松）以前就有好幾個用在ARDS病患的報告。效果如何有不少爭議，沒有定論。一般專家認為：類固醇不能防止ARDS的產生，而且如果使用於末期無效。（看過新冠肺炎或其他ARDS致死病患的肺切片，就可以體會到這個程度的肺傷害，神仙都救不了。）

類固醇對ARDS療效為什麼沒有定論？我以為：ARDS是由各種不同的病造成的，不同的病因，也許肺臓的變化機轉會略有不同。從一個好好的肺走到急性呼吸窘迫症候群的地歩，肺臟經歷了許多複雜而且快速的變化。每一個不同階段，適合的治療方法可能不一樣。

其實，這次牛津大學的報告，我覺得和以往ARDS的經驗，以及最近紐約的觀察有相符合之處。類固醇不能預防急性呼吸窘迫症候群，一般發病一周內，新冠肺炎病人，還沒有走到ARDS的地步，而且免疫系統還在和病毒奮戰，所以壓制免疫的類固醇，不但無效而且可能有害（除了壓抑免疫外，類固醇還有不少副作用。）ARDS通常出現於第二周左右（中值八天），所以類固醇用在這時有效。不過如果肺的破壞已經很嚴重，末期的病人用了也沒有辦法挽救。

新冠病毒不只傳播力強，而且來勢洶洶，可以在有些人身上，產生骤烈而且快速的傷害。所以全世界最能幹的醫師和最好的醫學學者都措手不及。以前從沒有一家醫院或任何一個醫師，有過在這麼短的時間內，照顧這麼多患上急性呼吸窘迫症候群的人。眾多的病例經驗，使我們更知道如何去治療它。此外，我們對新冠病毒的脾性和它可能造成的傷害之了解，也在日日增加。希望死亡率和病患所受的各種痛苦，都會漸漸减少。

我的減肥經驗

二十多年前，身為心臓科醫師，噸位超重，難為病人表率，本來就有減肥的念頭。有次回台灣時，裁縫師父在為我的西裝褲試身時，竟然說：「先生，我實在不太有把握能做得很合身，因為我們很少做腰圍這麼大的長褲」。這真是把駱駝背壓跨的最後一根稻草（西諺：The last straw that broke the camel’s back), 終於使我下定決心要減肥了。從那時開始，體重慢慢降到自己滿意的程度，告別了小胖子的頭銜後，就沒有再回去過。

根據統計，大多數減肥的人，常是半途而廢，廋了一陣子之後，所掉的體重又全都長回來了。以我成功的經驗，和多年為指導病人減肥而累積的知識，我也算是半個專家了。在此和大家分享我的經驗。

首先聲明，我沒有去參加過「特快廋」（ultra slim fast)之類的減肥計劃。（美國有各式各樣的減肥計劃，很多只是在賣低熱量食品。）也沒有到過胖子農場（Fat farm, 供胖子減肥的渡假地，有各種運動設施供你燃燒熱量，餐廳裏每道菜都標眀卡路里數，設法以最高的價格，賣給你最少的卡路里）。

當我在減肥時，現在流行的幾種節食方法（如Atkins diet 和 keto diet)都還沒有出現。那時我看過一些文獻，也知道些有關飲食、節食和肥胖方面的報告。為了重寫此文，我又看了一點較新的研究。有些理論，現在和過去的說法不同。有機會再和大家分享。

有人認為，如果在開始減肥時，就可立竿見影，看到效果，就會有信心持續下去，也不會因為氣餒而放棄，成功的機會較大。所以他們主張極端低卡的節食計劃（crash diets), 把每天吃進的卡路里降到九百（甚至五百）以下。我很不贊同這種方法（就是贊同，也沒有本事做到，經不起餓）。 當時有採用極端節食，只喝低卡蛋白液的十幾個年輕女士猝死的報告。不過我反對的主要原因是，不管採用那種節食方法，要自己能夠長期（甚至終身）遵行才有效，也才有意義。否則一旦不遵守diet了，舊的飲食習慣又回來了，常常功虧一匱。有一種節食失敗的典型叫” all or none（全力以赴或完全放棄）” 。開始時控制得很緊，一旦有幾餐破功了，就有如大壩決堤，一洩不可阻擋了。身體有保持體重和能量處於平衡狀態的傾向。極度節食時，身體會降低代謝率，増高製造脂肪的效率。這種人節食失敗之後，體重往往很快的回昇，甚至超過節食以前。

我覺得每個人都有不同的習性和體質。減肥可以説是一種行為矯正（Behavior modification), 我反對用千篇一律，工廠大量製造出來的減肥計劃。比方說，吾性好食，更愛美食。要我一頓飯只喝一瓶「特快廋」的營養液，我寧可一磅也不減。但是對有些人，多喝「特快廋」可能是方便可行的减肥計劃。

醫院裏有一個很苗條的醫師，有一天對我說「安迪，你的問題就在餐餐吃得好、吃的多。我也喜愛美食，可是我只有偶而大吃大喝。」這一番話猶如禪宗的棒喝，使我頓然大悟。所以我的節食（diet)計劃很簡單，就是每有一頓吃多了，下一兩餐一定比平常少吃點。假如一連幾天都有盛宴，那幾天的早餐一定另求簡單，而且如果可能，找一次早點溜出飯局，到健身房去多運動一次。我本來就喜歡水果，會刻意去多吃些蔬菜。我知道我有糖尿病的家族史，我們這種人，在我這個階段，吃東西時因素林（insulin，胰島素））的分泌較慢，所以我吃飯要吃慢一點，多吃纖維含量大的食物，而且注意食物的昇糖質，有時吃飯前十五分鐘，先吃點低糖零食，刺激一下我的胰臟。我的節食方法就是這麼簡單。

談到減肥，一定要說運動。要致富，一定要賺存的錢，比花用的多。要「發福」一定是吃進的熱量比消耗掉的多。研究指出，光靠節食而不配合運動的減肥，常以失敗收場。光靠運動而不節制飲食也難成功。吃一個蘋果所吃進的熱量（約一百卡），要辛苦的踩上十二分鐘的腳踏車，或快走十九分鐘才燒得掉。中等程度的運動，所消耗的能量有限，運動的減肥功效也不是短期就可以顕現出來。不過運動除了幫你用掉卡路里外，還有很多好處，其中一樣，就是可以促進腦內類似瑪啡物資的分泌，可以使人覺得舒服、精神好，可以幫助你舒解節食帶來的壓力和挫折感，而且運動可以使你保持或增加肌肉，對醣類、脂肪酸和脂肪的代謝有正面的影響。還有一點，運動停止後，你的身體還會繼續燃燒比不動時高一點的卡路里。積少成多，每天走三英哩，有恆的運動，一個月下來，也可以燒掉近一公斤的脂肪。

運動可分為兩類：競爭性（如網球、藍球）及非兢爭性（如跑步機、固定腳踏車及各種運動器材）。前者比較有變化、有趣，但是比較不容易計量。後者則便於定量，可以擬定運動計劃，由輕到重，慢慢的增加運動量。我喜歡去運動中心，運動器材多，不必看天氣，也不須需要球伴。並且有許多苗條、健美的先生、小姐在運動，可以鼓舞你減肥的意願，要比自己一個人運動有趣。看到別人腳踏車一騎可以騎一個多鐘頭，擧重可以擧那麼重，可以激發你的運動雄心。所以去運動中心運動，也可以算是一種羣體治療（group therapy）吧。

減肥最重要的就是要有強烈的動機和堅強的意志。而且要不時的加強。我在裁縫師父的刺激後，開始減肥不久，有個輪到我這一組的住院醫師告訴我，他兩、三年前是個兩百五十多磅的胖子，現在不到一百五十。我要他把以前的照片给我看。看了看他以前肚子圓滾滾，再看他現在肚子平坦的苗條模樣，心裏想，「汝何人也，吾何人也，有為者亦若是」。借用他前後照片的對比，在我腦海中印下深刻的印象，來加強我的決心。到後來自已的大肚子也消下去些，不管是常見面或是幾個月未見的朋友，都注意到了，他們的讃嘆，就成了我最好的鼓勵了。

減肥的過程，我天天都固定在起床上廁所後量體重。我知道體重會上上下下，不會直缐下降（我也不要如此，通常有病才會）。我的目標是一個禮拜一磅左右。常常過磅，有進步可以正面回饋，稍微退步也可及早補救，不要等失去半壁江山，才氣餒投降。

我很満意自己的成績。回首來時路，歸功我的成績於以下幾點：1，主要的是，我找到適合自己的方法。2，我深知我要做的是一種行為矯正，是改善生活方式，是一輩子的事，而非幾個月的工作。3，我沒有那麼重視體重，開始時也沒給自己定下要減多少磅的目標，也不執著於每周要掉多少體重。我知道如果體重會下降，往往是之字形曲缐，停留在一個階段，過一段時間再降也無妨。4，我知道體重包括脂肪、廋肉、骨骼等的重要。脂肪和廋肉的比例很重要。我要減的是「肥」，而不是肌肉。5，我有研究一些減肥的文獻，但我沒有完全遵循某一家的主張。我是「摸著石頭過河，邊走邊矯正。」5，我真正在求的是健康的生活方式。掉體重是紅利（bonus）。這是我二十多年不變的心態。

脂肪不僅僅是一團油脂

一提到脂肪，很多人就想到，三層肉中間那一層白白的油脂。談到脂肪的功用，大部分的人都以為，脂肪只是具有儲存油脂、保暖和保護三個被動功能的惰性組織。其實脂肪是個忙碌的化學工廠，也是全身最大的內分泌器官。脂肪細胞分泌很多種脂肪細胞素（adipokines)，這些細胞素和脂肪及醣類的代謝（如脂締素adiponectin）和飢餓感（如廋素 lepkin）都有很大的關係。脂肪是維持人體能量平衡的重要器官，在能量情況有變化時，如飲食過量、節食、運動和暴露於寒冷環境時，脂肪是最先動員起來，以維護身體功能的第一缐反應（first responder)。此外，脂肪透過分泌各種脂肪細胞素，巧妙的把身體的營養狀況傳達給免疫系統，可以藉此影響免疫功能和發炎反應。肥胖（太多脂肪）及隨之而來的脂肪細胞素分泌失控，相信是一些代謝病的根源。

脂肪的分佈

不只是脂肪多少，脂肪在身體分佈的狀況和健康也有很大的關係。大家都知道蘋果形和梨子型兩種肥胖的體型，蘋果型以男性為多（所以叫男性型Android type, 但不是男人的專利，女性也有這一型），這種人胖在腰圍，脂肪積聚在腹部皮下和內臟周圍（visceral fat）。梨子型（gynecoid type, 女性型）的脂肪多積聚在臀部和大腿。積聚在不同部位的脂肪的活動力不一樣。分佈在腹內的脂肪，代謝旺盛，產生各種化學物質，運送到肝臓去，繼續加工，變成一些對健康有害的物質。 所以蘋果型肥胖的人，容易有糖尿病、高血脂（尤其是三酸甘油）和心血管疾病。而在臀部、大腿的脂脂就少有這種問題。現在知道肝臟內和包住心臟及血管的脂肪，對健康很不利。脂肪分泌的化學物質，會浸入到血管壁，促成動脈硬化。筆者看過不少埋在包住心臓厚厚油脂中的冠狀動脈，動脈硬化嚴重到解剖刀切不下去。

肥胖的指數

衡量一個人胖的程度，最常用的是”身體質量指數” (Body Mass Index, BMI)。BMI是由體重（公斤）除以身高（米）的平方推算出來。這個指數用得最久、最廣、也最容易取得（做體檢、看醫師都會有身高和體重的紀錄）。但是有些人認為BMI並不理想，只能粗劣的估計全身的脂肪量，而且不能區分脂肪和肌肉的含量，也沒有考慮到骨架大小、骨骼密度和性別、種族上的差異。同樣BMI的兩個人，一個可能大腹便便，另一個肌肉累累；顯然兩人的差異不能從這個指數反應出來。 有些指數，可能比較能夠反映出一個人「肥」胖的程度。最簡單也比較常用的有腰圍和腰臀圍比率。不過腰圍的測量比量身高體重容易有誤差。所以世衛組織還是主張以用BMI。有一些放射缐檢查，可以凖確的顯示脂肪分佈情況，而且可以算出脂肪和廋肉的比例，（這個比例公認是測定肥胖程度最好的指數）但是費用高而且不容易大規模檢查，只有少數研究有用到。

肥胖悖論（矛盾）（Obesity paradox)

有一個矛盾現象，1999年以來，不少研究都注意到，也迷惑了不少專家學者，但是到現在還頗多議論，也沒有一個圓滿的解釋。

很多研究早就毫無疑問地證實了，肥胖是一些慢性病（如糖尿病、冠心病、心臟衰弱、高血壓、腦中風等）的罹患危機因素及原因；但是一旦患有這些病了，超重或中度以下肥胖的病人，要比體重過輕或甚至正常的病人的死亡率低。這種違反直覺的矛盾，就叫肥胖悖論。對這個肥胖悖論，學者的看法有兩種；反對的以為這些研究，都是回溯性研究，有未知的潛在變數（confounding factors）無法矯正。更重要的是研究所用的肥胖分類（如體重和BMI），沒有考慮到對預後影響很大的脂肪分佈及體力活動和fitness。實際上有加入腰圍或fitness的研究，超重或輕中度肥胖的存活優勢就不那麼顕著，甚至消失了。另一派的人認為這個現象存在於很多不同的急慢性病，而且是絕大多數的報告的一致發現。所以不能說是有問題的研究之錯誤結論。而且確實有些生物學上的理由可以用來解釋超重或輕中度肥胖的好處。比如說，也許廋子和胖子得這些病的機轉和遺傳因素也許不一様。所以胖子得的病，預後和生存率比較好。其實當作者父親當醫師時，我就常看到日本人談，廋型糖尿病比肥胖型糖尿病糟。

我在梅育診所（Mayo Clinic）醫學雜誌上，看到一個有趣的比喻，用來解釋肥胖悖論。作者說，肥胖好比是一個壞朋友，他害你被關了。但是在監獄裡，他是個有義氣的朋友，保護你不受別人欺負。

後記：
1，不要太專注於體重，胖不一定有害，肥才是問題的癥結，尢其腹内的visceral fat。

2，體力活動和Fitness，比體重多少、胖不胖還要重要。身體胖但是fit，比身體廋但不fit的人好。有些等些人雖然體重或BMI正常，但是他們在代謝上是屬於胖子那一類（腹部脂肪多、因素林阻抗insulin resistance、三酸甘油高等等)，有學者把這種人叫做”正常體重的代謝性肥胖”,  他們儘管體重正常，各種胖子的慢性病都有。

3，現在有足夠的證據，一般來說（大部分的人口，不論有病無病），體重的兩端（最重和最輕的），存活率最低。稍微超重和輕中度肥胖，不會扣你的陽壽。

4，最後和各位分享一個我自己想出來的比喩。年輕創業（即健康）時的理財方式，和你如果財務發生困難（即有病）時的理財方式應有所不同。美國糖尿病學會主張年輕時，血糖的控制要緊，以避免長期高血糖對腎臟、眼睛和心血管的傷害。中老年人，由於心血管疾病已造成，低血糖的危險增加，血糖就不要控制得太緊。所以保健不能像one size fit all 的帽子，要看你走到人生過程的那個階段，你有的疾病已經進行到那個程度，而有變通。我看連有些同儕也沒有了解這個觀念。

六月份接下來我想和大家分享兩個題目：1，我的減肥心得; 2，想當然的醫學和循證醫學