如何解讀醫藥訊息

資訊發達的今日，大多數人都會從媒體或網路接觸到各種醫藥訊息。很多醫療新發現，往往在醫學期刊登載的同時，甚至之前，新聞媒體就已經報導了。一般醫藥訊息的來源有二，一是通訊社發給媒體的新聞稿，另一個是醫藥記者，經過了解整理後發表的文章。這兩類訊息，都因為有網路而傳播得更快而且更廣。（在這裡說句題外的話。這兩年，比較有機會看到台灣醫藥記者在電視上的講話，驚訝地發現，他們的水準都蠻高，看起來都有先做功課。）

想簡單介紹一下，我解讀醫藥訊息的心得。希望能幫助讀者，看到有關醫藥的報導，比較能夠分辨消息的價值。

首先，如果是報導期刊上的文章，或醫藥新發現的訊息，要先看是刊登在哪個期刊。並不是二流期刊就沒有好報告。不過通常重要的發現或好的研究，作者通常會先試投給影響力較大，或居龍頭地位的期刊。被拒登之後，再往名聲較次的期刊投稿。所以越著名的刊物，越能夠有好論文可以選擇，他們的審稿人水準也高些。進一步要知道的，就是文章有沒有經過“同行審查”(peer review)。有審稿過的才比較可信。武漢肺炎流行之後，由於題目熱門，投稿人多，期刊更是樂於刊登，就是著名的期刊，也用“致編輯信”的方式，刊登了一些未曾經過同行審査的論文。隨後因各種理由，有些論文被撤除。有類叫做開放性期刊（open journals）的雜誌, 只要作者付一筆費用，沒有經過嚴格審查程序，就可以刊登自己的論文。雖不能說，這種刊物的文章都不可靠，但在閲讀時，至少要對文中的論述存點疑。看過有位醫師在視訊上，引用一個開放性期刊上的文章，主張降血脂是有害的，美國二大心臓學會降血脂的建議是錯的。我覺得除非這位醫師是這方面的專家，對高血脂病作過研究，否則引用沒有評審過的文章，來反駁有很多研究為基礎的學會建議，是不智，也是不負責任。至於進一步去了解作者的背景，他和他的工作單位，以前是否已經有過這方面的研究報告，就不是一般讀者做得到的，也沒有這個必要。但醫藥記者可要花點工夫去搜尋才是。

以下我想介紹一下，一般人常看到的兩類醫藥研究，也許可以幫助讀者了解媒體上的醫藥報告。第一類，最常看到的是觀察性研究（observation research）：有橫向性（cross section）和縱向性（longitudinal）兩個方式。擧個例子，橫向性的研究是找一群人，檢驗他們的膽固醇、血壓、抽煙歷史等要研究特性（危機因素）。同時分辨出參加研究的人中，有冠心病的，和沒有冠心病的兩組人。然後比較這兩組人，在危機因素上有什麼差異。縱向性的研究，是招募一群在研究開始時沒有冠心病的人，收集他們的資料，追蹤一段時間後，看看有多少人得到冠心病，而得病與不得病的人之間，有什麼差異。觀察性研究常用來探討造成疾病的原因，可以看出和造成疾病有關連的因素，但是有關連的因素，並不一定和疾病有因果關係（請參考如何辨識網路上的假劣醫療訊息一文）。

另外一種研究叫試驗研究（experimental research）：常用來研究一個新醫療科技的療效。因為每個人，疾病的病程和結果，對治療的反應是正面或負面、是大或小以及是快或慢，都不相同，有些疾病沒有治療也可改善，甚至自癒。所以研究療效，不能只有接受治療的一組（實驗組），還得有沒有接受治療的對照組來做比較（試驗藥則對照組的人服用安慰劑，試驗手術則接受假操作手術）。這兩組人除了有沒有接受治療之外，其他各方面（如年齡、性別及各種健康狀況的指標）都盡量類似，才能把兩組結果的差異，歸功於治療。所以分配研究對象到那一組，要隨機（random，抽籤或電腦決定），不能由研究工作人員指派。如果工作人員知道研究對象是分在那一組，評估治療結果時可能會偏心；研究對象假如知道自己有沒有接受真正的治療，可能會有心理因素的影響。所以研究工作常常需要雙盲，也就是工作人員和研究對象，都不知道是分配在那一組。

上面提到的雙盲隨機對照試驗（double blinded randomized controlled trial) , 是檢驗新醫療科技療效的重要準則之一。對參與研究的對象限制非常嚴格。研究計劃中，就要列舉允許和排除成為研究對象的條件。通常篩檢幾千人，僅僅採用數百人為研究對象。這樣的研究得到之結論，對非常符合研究對象特性的人，可以說是正確的。但是一旦這個新醫療科技運用到實際臨床環境中，因為病人與研究對象常有高度的差異，所以我們無法確定，實際臨床使用時的療效，是否和隨機對照試驗的結果相同。長期的療效或安全性，也無法從有限的隨機對照試驗中得知。因此，現在有不少人利用健保或電子病例資料等，來從事真實世界數據（real world data) 的分析研究。

有兩個可以幫助檢驗研究結果的方法：1，如果一個研究結論與已知學理相符，則這個結論正確的可能性較大，如有抵觸，則需要進一步探討。比方說，心肌梗塞原因是血栓堵住了冠狀動脈，而血小板是血栓的主要成分之一，所以抑制血小板的阿斯比靈，可以預防/治療心肌梗塞，合乎學理。2，如果藥的劑量和效果有關連，比如說，高劑量比次劑量的效果好，而次劑量的效果又比低劑量好，則更能確信這個藥是有效的。

現在有關療效的報告，常會計算要治療多少人，才會有一個人治癒（或救活）。治五十個病人就能治好一個的藥，當然比要治一百個人，才能治好一個人的藥要好。

盡信書不如無書，醫藥訊息良劣皆有，希望此文可以幫助讀者擇善去蕪，能好好的利用醫藥訊息。

疫苗後的疫情和防疫 — 再等1年吧 —

在做疫苗的臨床試驗之前，要先假設這個疫苗的有效率。然後依照這個假設，算出要有多少人參加試驗，才有把握做出統計上有意義的結果。此外，藥廠還會決定，什麼時候可以做期間分析（interim analysis)。通常會規定，當參加研究的人（包括打了疫苗的實驗組和打到安慰劑的對照組）有多少人得到感染時，就可以局部解盲（unblind), 只翻染病的人的牌, 看看感染上病毒的人，多少在實驗組，而多少在對照組。這樣就可以算出期間分析時候，疫苗的有效率。嚴格來說，每翻次牌，整個試驗，統計上的要求就更高。更不能多次翻牌，存心要等翻到對公司最有利的結果，才喊卡。

輝瑞製藥已經做了第一次期間分析。在四萬三千多個參加臨床試驗的人，在對照組有八十五個人得新冠肺炎，遠比打了疫苗的實驗組（只有五人染病）多很多。有效率接近90%。另一家，同様在研究mRNA疫苗的Moderna公司，感染的人數也超過他們所訂的期間分析的指標（56人），所以不久我們也可期待看到Moderna疫苗的有效率分析（今天11/16Moderna剛宣布他們的有效率是94.5%）。

如果有兩個或更多的疫苗問世，（不算俄羅斯和中國的疫苗）。而且廣泛的在世界各地使用之後，疫苗可以使新冠病毒的大流行（pandemic）消蹝匿跡嗎？如果會，我們還要等多久？專家認為要停止大流行，不能只靠疫苗。而且我們至少還要等一年以上。

疫苗從來沒有過百分之百有效。在嚴格的試驗狀況下，輝瑞藥廠的疫苗大約是百分之九十。但是在真實世界（real world）的狀況，大規模、普遍的打疫苗時，很難複製臨床試驗時的水準。接種的人當中，老弱病殘的比例比在臨床試驗時多，沒有能產生足夠免疫反應的人也會比較多。而且疫苗在運輸、施打過程有瑕疵的機會也可能稍大。更重要的一點是，有些人不願意接受疫苗，而且從經驗得知，越是感染高風險的人，越是不打疫苗，所以一枝疫苗，在真實世界的有效性是會遠比在臨床試驗的結果為低。會低多少，我們還不知道。2012年流感疫苗的真實世界有效率，成人70%，幼兒（六個月到兩歲）是66%。

光靠疫苗就可以達到群體免疫嗎？群體免疫的定義之一，就是一個群體中有免疫力的人多到一個門檻（threshold）時，該群體染病的人數就不會再增加。這個門檻，受到病毒的傳染力和人群交流活動情況的影響。一般專家的計算是百分之六十七（六十到八十）。倫敦衛生及熱帶醫學學院的保羅. 費恩博士（Dr. Paul Fine) 以為這種計算太簡單、太不切實際了。他以為：1，疫苗用在實際世界的有效率尚未知；我們也不知道，疫苗的免疫效用有多久，打疫苗得免疫，過一段日子以後又會感染的人有多少；3，這種計算是假設群體內、人與人的交往，是均匀分配的（有免疫力的人平均的分散在沒有免疫力的人周圍）。實際上並非如此，高危險性的人可能會和一些沒免疫力的人常群聚。所以我們目前無從知道，有多少人打了疫苗，這個社群就會達到群體免疫的門檻。

專家一般的想法是，要對付像新冠病毒這種凶惡的病原體，我們不應該光靠疫苗，還是要有群眾和個體多層的防疫措施，才能打敗這個病毒。

要防止一個複雜的系統出差錯，三十多年前英國心理學家詹姆士.瑞珍 （James Reason ）提出了一個瑞士乳酪（Swiss Cheese）的模式。在一個理想世界，每一層防禦措施都完美無缺的，但是在真實世界裡，每一層都會有破口，就像瑞士乳酪一樣，每一層都會有些洞。打疫苗那層的漏網之魚，希望能被戴口罩的下一層防疫措施給擋住。疫苗那層失敗而又不帶口罩的人，希望他的社群社交矩離、戴口罩或打疫苗都做得好，所以他也不太有機會把病毒傳播出去。

據估計，就是疫苗在年底之前批准上市，生產、分配和運輸都需要時間，世界各地多數人能打得到疫苗，至少也要半載到一年。開始大規模的打疫苗之後，也可能要一年才能敲打戰勝大流行的鐘聲。實際上的時間表會因地而異。我曾寫過「疫疾和共業」，在不重視防疫的人（不造防疫善業）多的地方，可能要更長的時間，才能聽到鐘聲。台灣什麼時候才能大規模的施打疫苗，現在還不得而知。所以大家要有心理準備，我們到目前做得那麼好的，把病毒擋在國門外的多層防疫措施，有可能要再持續一年。也許可以隨世界的疫情狀況，很小心的逐漸減少乳酪的層次吧。

介紹三個與醫療有關的觀念

今年4/19，在這個部落格介紹了四個醫學辯偽的觀念，今天想和大家再分享三個和醫療有關的觀念。

1，體內平衡（Homeostasis): 身體可以看成是一個封閉的”內環境”。為了生理功能順利而有效的運轉，個體的內環境要穩定在一個相當狹窄的範圍內，如果這個內環境的組成分子，有太大的變化，尤其是變動發生得太快時，個體的健康，甚至生存都會受到威脅。

比如說，吃東西後，血糖上升，胰臟就會增加分泌胰島素（Insulin), 胰島素會促進糖份進入肌肉、肝臟、脂肪等組織，以供使用，或轉化成肝醣蛋白質以及脂肪儲存，血糖就會降低。最近又發覺腸子也會分泌可降低血糖的荷爾蒙。當血糖在降低時，腦以外的組織會少用糖，胰島素的分泌會減少，血糖降低到一個程度，腦裏面有許多細胞可以偵測到低血糖，交感神經系統會動員起來，飢餓覓食的同時，除了腦以外的腎上腺素分泌增加，胰臟分泌可以增加血糖的升糖素（Glucagon), 肝臟可以分解肝醣為葡萄糖，身體（主要在肝和腎）可以把非碳水化合物的物質，轉化為葡萄糖。所以正常的人，身體有許多機制，可以把血糖維持在很窄的範圍內。

跟血糖一様，體温、血液的酸䶨度、鉀、鈉、鈣等電解質，除非有病，都是保持在一個穩定的範圍內，飲水和食物是不可能顯著或持久的改變血液或癌細胞附近的酸䶨值的。有了這個常識，就不會被要賣你䶨性水或食物的宣傳（可以防癌、改善體質、促進健康）所迷惑了（詳情請見8/25的貼文「謬論止於智者」。

2，死亡率：新冠肺炎流行之後，大家對「死亡率」這個名詞都早已耳熟能詳了。其實有關死亡率有些玄機，不是醫療界中人，未盡知道，有幾點，可以去做進一步的了解。死亡率是用來表述，一個特定的疾病（或狀況），在一個特定的期間，有多少人死亡。是一個推算出來的數據。新冠肺炎的死亡率，就是死於新冠肺炎的人數，除以確診武肺炎的人數。在醫療報告所有的數據中，死亡被認為是”硬數據” (hard data), 相對於其他的所謂”軟數據” (如症狀有改善的病例數，或治療成功與否）硬數據是沒有爭議的餘地。但是死亡率就往往有可以爭議之處。分母方面，確診定義從寬，確診人數多，死亡率就小。核酸檢測可以抓到很多無症狀感染或輕症患者，核酸檢測做的多的地方（或時期），分母的數字就遠比檢驗做的不多的地方（或時期）大，算出來的死亡率就較為低。醫師開死亡證明書時，需要填寫主要及次要死因。醫院經常有因各種疾病致死的病例，有呼吸系統疾病或肺炎的人，住院過程如有嚴重併發症，也不見得是直接死於肺炎或新冠肺炎。新冠肺炎的病人，有很多是老弱不健康的人，感染前就有各種嚴重的慢性病，生命有如風中殘燭，就是得個輕微的病，對身體的壓力稍有增加，很容易使病情惡化，而生命的燭火一吹就息。有些病人在新冠肺炎還不嚴重時就逝世，致死主因不是那麼容易決定。

有句話”垃圾進、垃圾出”(Garbage in garbage out). 分母（確診病例）和分子二者之中，有一個或兩個都不確實，算出來的死亡率就沒有什麼價值。中國在疫症流行中途，武漢和湖北領導換人之前，突然報告的確診病例驟增，官方的解釋是確診的定義改變。新官上任後確診人數就快速下降。令人懷疑數據是否經過包裝。而美國就有人認為，有些醫院傾向申報病人是死於新冠肺炎，以便從政府/保險公司拿到較多的錢。事實上這種現象多不多，目前不得而知。不過是有可能，而且有過先例。政府/保險公司給付醫院，是依照醫院申報的臨床診斷（包括病名、併發症、手術等）而定。我們都上過課，教我們如何填編碼（coding), 才可以幫醫院，（在合法範圍內）要到最高的付費。解讀死亡率不可不注意到數據是否不受政治操作或利益動機的影響。

3，多因素（multi factorial) : 大多數的慢性病的病因、病程及預後，大多受多種因素的影響。就拿心血管疾病（包括冠心病、腦血管病、周邊血血管病等）做例子吧。心血管疾病的主要病變是動脈硬化，而影響動脈硬化的形成、進行和穩定的因素非常多。除了大家熟知的三高之外，還有遺傳、抽煙、炎症（inflammation; 如牙齦發炎、狼瘡等），促進凝血的血液毛病、不良生活習慣（不良飲食、缺乏活動）等，所以要預防或改善心血管疾病，要從多方面著手。

收到過兩個視訊。一個說日本有個名醫發明一種運動，雙手抖動，墊足踏步。視訊聲稱每天做一段時間就不會得心血管疾病。另一視訊是國內的電視保健節目中，由一位名醫和助理，示範些室內、強度不大的體操式運動。節目也是號稱，照著做就不會得心臟病。這兩個視訊所講的是完全不可能的。缺乏活動/運動只是心血管疾病的危險因素之一。光運動而不去改善其他的危險因素，是絕對治不好心血管病的。而且沒有任何一種特殊動作的運動，可以像魔法奇跡式的消除動脈硬化。運動對心血管病的好處，是經由運動可以改善高血脂、醣類代謝和促進血管內膜細胞的健康而得到的（請參考10月1日的文章「運動的好處」）。雖然新的文獻，趨向於中強度的運動，也可對心血管疾病有助益，但是這兩個視訊所示範的運動之強度，可能無法改善血脂和醣代謝吧。

這兩個視訊，在我看來猶如天方夜談。醫師可以說故事，但是誤導觀眾，可是一椿罪過。

循證醫學和想當然醫學

在科學的領域裏，和化學、物理、天文學等相比，醫學是小老弟。運用科學方法，合乎科學原則的醫學，只有一百多年的歷史。十八世紀「法國臨床學校」設立之後，醫學才開始有客觀的計量和數學方法的利用。疾病是組織和器官的病變所引起的觀念也逐漸形成。十九世紀，德國的雅各.亨利（Jacob Henle，1809-1855）和法國的路易.巴士德（Louis Pastuer，1822-1895），推動細菌原理（Germ theory), 人類才開始了解傳染病是病菌引起，而不是吸入瘴氣（miasma）所致。一九九二年在加拿大McMaster大學的醫師提倡下，循證醫學（Evidence-Based medicine）的觀念，使科學化的醫學更上一層樓，很快被各界接受。現在保險公司對科學證據顯示無效的治療，往往會拒絕付費。

科學的醫學啓萌之前，醫學是建立在對疾病的觀察，以及基於這些觀察所延伸的推理，局限於對人體和疾病各方面的知識非常少，又缺乏研究疾病的經驗、方法和工具。既使是歷史上赫赫有名醫學大師，如希臘的希波克拉底（Hippocrates)和蓋倫（Galen), 他們缺乏實證，只靠推理推出來的理論和對應的治療，往往是錯的，有時候還錯得離譜。

希波克拉底的四種體液的醫學學說，主宰了西方主流醫學思想二千多年。他認為人由四種體液構成：血液、黑膽汁、黃膽汁和黏液。四種體液不平衡就會害病，治療的方法就是想辦法平衡四種體液。基於他這理論的療法，在西方流行了兩千多年，一直到十八世紀，放血療法就是其中之一。希臘人從觀察到很多炎症或熱病患者，臉部會因微血管擴張而潮紅，因而推理出這種病人是四種體液之一，血太多了，也自然想到要用放血來治療。歷史上不少名人，放血治療加速了他們的死亡。美國開國總統華盛頓因會厭軟骨發炎，他的醫師可能給他一天放了5-9 pints (1 pint =473 cc)的血，他很快就死了。

有一種不整脈叫心室早期收縮（Ventricular Premature Contraction，VPC）。 在上世紀六十年代末期，有研究發現有VPC的人比沒有的人，猝死（sudden death)的可能性增加。（榮總心臟科前輩，姜必寜院長，在美國留學時，曾發表過這方面的重要文獻。）而且有越多、越複雜的VPC，可能性更大。這些報告，造就了不少藥廠的商機，投入巨款研發治療VPC的藥。由於每天VPC的頻率變化很大，所以如果要有信心，一個藥能有效的控制心室早期収縮，需要證明用藥後VPC的數目比用藥前減少60-70%以上。當時有些心臓科醫師，成立不整脈中心，很有耐性的篩檢各種不整脈的藥，設法找出最可以減少VPC數的藥。結果1991-92年的一個研究結果，跌破了大家的眼鏡，有三種不整脈的藥，用於剛得過心肌梗塞的病人，雖然非常顯著的減少了病人的心室早期收縮的頻率，可是有吃不整脈藥物的人，死亡率比沒有吃的人高。大家都白忙了，追求一個沒有意義的目標。

另外還有一個例子，不只使人跌破眼鏡，而且使美國FDA（食物藥品管理局）改變批准糖尿病新藥上市的要求。糖尿病的人血糖高和他們的各種併發症很有關係，治療他們主要的途徑是降低血糖。這三、四十年有不少降血糖的新藥物上市。1999有一個新藥叫Advantia。這個藥有増加因素林的敏感度，學理上看來是有不少優點。上市後也賣得很好。2007全球銷售金額達到25億美元的高峯。但是2009有個分析指出，這個藥可能會導致吃的人心肌梗塞和死亡率增加。2012年銷售額就跌到9.5百萬。歐洲幾個國家禁止販售。美國FDA從此以後，糖尿病的新藥在上市前都要證明沒有心血管方面的負面影響。

武漢肺炎開始流行不久，就有人提議，由於新冠病毒是經由ACE2的受體侵入人體細胞，而吃一類叫ACEI的高血壓藥物的病人，有可能這個受體的數目會增加，所以得了武漢肺炎的病人，如果有吃這種藥，可能病況會比較嚴重，所以要停藥。但是也有人用其他的理由，主張吃這個藥對抵抗新冠病毒，可能有幫助。後來研究的結果，至少不會有害，好像是有點幫助。

所以有越多心室早期收縮的病人，越容易猝死。但是我們不能因此而推理，吃藥降低心室早期收縮的頻率，就可減少猝死。高血糖比正常血糖不好，可是有些藥可以降血糖，却不見得有益健康。

這三個例子告訴我們，醫學的問題，不能光用推理，往往要實際去做試驗，才能找到答案。一來人體太複雜了，有關的機轉和因素還了解不全時，無從正確推理。而且生物體（人體也是生物體），是進化而來的，而不是用邏輯去構建的。好比把一間已經存在的房子，去拼拼湊湊改建為節能建築，是和從草圖做起，去蓋一間新的節能建築大不相同。有個有意思的故事。有位物理學家，改行做生物學家。他說當他是物理學家時，他很享受泡在浴缸裏，思考物理問題，但是當生物學家時就不行，他得要常爬出來，去查一些事實。

未經證實，而只依賴推理的醫學，我稱之為「想當然醫學」。想當然醫學常會出問題。醫學要進步，必須要循證。

從肺談到新冠肺炎

一、肺

肺，和身上所有的器官一樣，有神奇的結構和機能，使其可以有效的執行供應氧氣和排除廢氣的任務。肺，基本上由兩套管道構成，一套輸送血液，另一套輸送氣體。這兩套管道都像樹枝一様，由大到小一分再分，越分越多，最後兩套管道，變成相距很近的微血管和肺泡。氣體交換就在這裏進行，身體代謝後產生的廢氣，由微血管滲透入肺泡，再逆向由輸氣管道，呼出體外。充加氧氣後，微血管內的血，經由肺靜脈回到心臓，再打到全身，以供給氧氣。

這兩個管道出了問題，呼吸功能都會受影響。比如說氣喘或慢性支氣管炎和肺氣腫都是呼吸管道的毛病。肺炎時，氣管和肺泡都會被痰及分泌液所堵住，輸送氣體的管道減少而且不暢通，有些氣泡充滿了液體，有些根本因堵塞而萎縮不張開，氣體交換的功能當然大減。輸送血液管道，如果有血栓阻塞，或者因為血管外的壓力太高，壓迫血管，都可以妨礙到肺臓氣體交換的功能。

除了這兩個管道都要正常運作之外，兩者之間還要合作無間，呼吸功能才能完善。把血輸送到肺泡萎縮的部位，對氣體的交換沒有幫助；相反的，肺泡有通氣，而血液不流通到那裡，肺泡內的氣體也無法和血液進行交換。這些情況都叫V/Q mismatch （ventilation perfusion mismatch, 換氣和供血不配合），很多肺臓疾病都會有這種病態。

肺部的動脈和身體其他部位的動脈，有一個非常重要的差異。身體其他部位的動脈在缺氧情況下，會擴張，好帶給缺氧的組織更多氧氣。肺部的動脈在缺氧的情況下，會收縮，才不會浪費血流給沒有能力換氣的肺組織，避免V/Q mismatch 惡化。

肺臓還有一個獨特的地方，壓在下面的肺部，和位於上面的部位，肺泡的換氣和血液的供應情況不一樣，所以站立和躺臥，甚至仰臥和俯臥，不同的姿勢下，換氣和供血的關係會不一様。

肺動脈起源於心臟右心室，肺靜脈回到左心房，心和肺連成一環，心功能不好會影響到肺功能，反之亦然。

二、新冠肺炎

新冠病毒侵入肺之後, 有幾個途徑可以傷害肺組織，以及妨礙肺功能的正常進行：

1，肺炎：首先是病毒性肺炎，後來由於抵抗力降低，有些住院病人會有二次性細菌性肺炎感染，這種在醫院染到的細菌，往往是抗藥性強，較難對付的病菌。各種肺炎都可引起炎症（inflammation)反應。肺組織會有充血、水腫和炎症細胞侵潤的現象。微血管會滲漏出液體，肺組織結構被破壞，死去的細胞和滲漏液體形成痰膿，堵塞小氣管或肺泡。氣體交換的功能大受影響。

2，急性呼吸窘迫症候群（ARDS, Acute Respiratory Distress Syndrome).  大部分肺炎的病人都可以恢復，但是有15%左右的新冠肺炎住院病人，在八、九天後，症狀忽然惡化。血氧急速下降，導致呼吸衰竭。死亡率在40%左右。其實很多病如敗血症、各種肺炎（包括SARS)，肺外傷等都可引起這個症候群。造成ARDS的原因還不清楚。很多人以為，由於某些不詳的原因，身體產生過於強烈的免疫反應，分泌過多免疫功能有關的細胞素（cytokines)。使得免疫系統不只對抗入侵的病毒，也攻擊並破壞自身的健康組織。Cytokines storm 在產生ARDS所扮的角色，還不是很清楚。

3， 肺動脈栓塞：現在我們知道，感染新冠病毒的人，比較容易在各處的動/靜脈產生血栓。據估計有2.6-8.9%的住院武漢肺炎病人有肺動脈血栓，而病情較重，需要入住重症病房的人，有肺血栓的機率更可高達1/3。肺血栓，輕則妨礙肺的氣體交換功能，降低血氧飽和，重可破壊肺組織，甚至致命。

4，肺動脈收縮：最近更發現有些新冠肺炎病人，肺裏的動脈忽然不正常的收縮。這種病人血氧急速下降，但是臨床上並無呼吸急促的現象，有人稱這種現象是”happy hypoxia” (快樂的缺氧者）。

5，心臟衰竭影響到肺功能：新冠肺炎病人，有一些會因各種因素，如發生心肌梗塞或心肌炎等併發症，或原有心臓病加重，而導致心臟衰竭，心臟衰竭會增加肺血管的壓力，肺充血惡化，致使肺功能更加不好。

6，氣壓傷（Barotrauma): 新冠肺炎的重症病人，有可能要插管子，接上呼吸器才能維持血氧濃度。使用呼吸器的病人，有時候，肺組織會受呼吸器產生之氣壓所傷，而有氣泡破裂、氣胸等氣壓傷。據最近的研究，新冠肺炎病人，要比一般流感肺炎病人，更容易有氣壓傷（3.5倍)

最後，想和大家分享，為什麼俯臥可以幫助提高重症新冠肺炎病人的血氧？（有報告說一天俯臥超過十二小時，病情可以改善不少）。把胸腔分為前後兩部，前部因為有心臓和胸中隔，肺組織較後部少。由於重力，壓在下面的肺，換氣比較不好。仰臥時，體積較大的後部壓在下面，所以換氣不良的肺組織較多。改成俯臥，體積較大的肺組織移到換氣較佳的位置，整個肺的換氣功能可改善。這才是俯臥有幫助的原因。有些人（包括醫師）以為俯臥可以增加痰引流的說法是不對的。小氣管的走向很多，一個姿勢沒有辦法引流多少。（以前流行的姿勢引流 —postural drainage，做時要變化很多姿勢）。再說黏稠的痰靠重力引流非常有限。（請見附圖，顏色較深的是換氣不良的地方，三角形代表脊椎，橢圓形心臓。A和C是仰臥，B和D是俯臥。）